探索医养结合模式的政策思考

[摘要] 随着人口老龄化程度加深，健康养老成为我国当前亟待解决的社会问题，探索医养结合模式是满足老年人健康服务需求的有效路径。本文分析了医养结合模式的供求现状，指出尚面临形式单一、资金不足、费用高以及医护人员缺乏等困难。通过对医养结合模式本质和原则的研究，文章提出了创新养老服务业态、加大资金投入、将养老纳入医保、培养并规范医护人员和加强政府管理等方面的对策。

[关键词] 医养结合 养老服务 服务模式

[中图分类号] F062.9 [文献标识码] A [文章编号] 1004-6623（2016）03-0075-06

[基金项目] 江苏省高校哲学社会科学课题研究项目“知识流动视角下江苏医药产业创新网络对技术创新的影响研究”（2015SJB173）；国家中医药管理局中医药管理学重点学科开放课题“基于共演理论的健康服务业态创新动力机制研究”（ZYYGLX-06）。

[作者简介] 王玉芬（1974 —），女，黑龙江肇东人，南京中医药大学卫生经济管理学院，讲师，博士，研究方向：医药产业技术创新和医药国际贸易。

引 言

截至2014年底，我国60周岁及以上人口超过2.12亿，占总人口的比重达到15.5%，人口老龄化程度不断加深，老年人对养老服务的需求不仅在数量上急剧上升，在服务质量上也呈现差异化和个性化偏好。但是当前的养老机构难以提供高水平的医疗服务，而医院也不能提供多样化的养老服务，传统家庭的养老功能逐渐弱化，老年人健康养老服务的供求矛盾突出，且这种供需缺口有进一步扩大的趋势。2013年9月，国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出要加强医疗机构和养老机构的合作。2015年11月，国务院各相关部委联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面部署了医养结合工作。一些地方已先后开展试点。针对试点中出现的新情况和新问题，探索医养结合新型业态，发展适应多样化需求的养老模式，是我国健康服务业发展的迫切需要。

一、医养结合养老服务业的供求分析

养老服务业是专门为老年人提供服务，满足老年人养老过程中健康照护和医疗服务双重需求的行业，是健康服务业的重要组成部分。养老服务业的健康发展，需要以不断增长的可支付消费需求和持续供应质高价优的服务为支撑。

（一）医养结合养老服务的需求分析

据民政部数据显示，我国老龄化发展的速度非常快，平均每年净增长800万到1200万老人，其中高龄老人增长速度尤其快。随着人口老龄化趋势的不断攀升，老年人的健康照护需求越来越大，这是养老服务业需求不断增长的主因。与此同时，家庭的养老功能在逐渐减弱，推动了养老服务业需求的增长。受计划生育、人口流动和老少分居等因素的影响，我国家庭规模持续小型化，家庭结构也进一步简化，多呈现“4-2-1”状态，一对年轻夫妻面临着4位老人的养老问题。从1999年我国进入老龄化社会以来，空巢老人数量持续增加，很多老年人难以得到家庭的及时照料。子女因为工作和抚育下一代的压力，往往没有能力照顾老年人，家庭成员承担照护老人的职责弱化。

在居家、社区和机构养老中，机构养老成本最高，但老年人负担能力有限，导致对医养结合养老服务的有效需求降低。老年人群都不同程度地需要卫生医疗服务，尤其是一些慢性病、残疾、重病、大病老人，不仅需要日常生活起居的照护，还有特殊的卫生医疗服务需求，养老机构根据护理程度制订的收费标准，失能老人照护最高，因需要全天候不间断照顾，有些甚至需要提供一对一服务，目前在二线城市每月的费用也至少要5000元。但失能老人往往收入低，甚至没有收入，承担不起高昂的机构养老费用。

（二）医养结合养老服务的供给分析

目前医养结合的方式主要集中在部分养老机构和医院、老年病医院、康复疗养等机构之间的转诊、合作，由医护人员到养老机构为患病老人进行治疗，开通养老机构与医疗机构之间就诊的绿色通道，为老人的慢性病门诊和紧急治疗提供便利。而大多数养老机构仅以提供简单生活照料为主，较少提供医疗服务。据民政部统计，我国目前的4万多养老机构中，真正具备医疗服务能力的只有两成，而需要长期照护的老年人数量不断上升。养老机构因为缺乏医疗服务或出于规避风险的考虑，往往只接纳生活能够自理的老年人，一些有特殊照护和医疗服务需求的老人被排除在外。因此，现有的养老机构提供医疗服务的上升空间很大。

医疗机构中实力较强的三甲医院往往人满为患，已经疲于应对既有患者的医疗服务需求，很难顾及养老服务领域。从事养老服务承担的风险很大，利润率低，即使一些结构性医疗资源过剩的医院也并没有很高的积极性。民政部、卫生计生委在2016年4月联合印发的《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》中，对医养结合给予不少审批上的便利，这种对供给方的激励措施，也从一个侧面说明当前医养结合养老服务的供给不足。

十三五期间我国将“推进健康中国建设”，探索医养结合模式，有助于实施这项全局性、综合性、战略性的中长期规划，有助于积极应对人口老龄化，对于更好地实现社会和谐，有着十分深远的意义。目前，我国医养结合模式还在初步探索中，面临的困难和问题不少，需要正视和积极应对。

二、推进医养结合模式面临的主要困难

推进医养结合模式，许多地方做了十分有益的探索，取得了重要的经验，但也暴露出众多亟待解决的问题和矛盾。

（一）医养结合形式单一，难以满足需求

近年来，新建和在建的养老机构已经意识到老年人的医疗服务需求，在资金充裕的情况下通常都有规划设立医疗机构。然而，既有医疗卫生服务机构和养老服务机构的结合不紧密，养护型、医护型养老机构少，护理床位比例偏低，养老机构内设医疗设施功能欠完善，服务能力不足。在机构养老中，老年人最关注日常护理、慢性病管理、健康教育等服务，但由于硬件设施落后和医护人员短缺等原因，服务能力难以满足入住老年人需求。目前也有一些医院成立养老机构或者一级、二级医院转型为养老机构，比较充分地利用了医院的医疗资源优势，如重庆医科大学附属第一医院的青杠老年护养中心，是我国首家大型公立医院主办的养老机构，然而在实际操作过程中这种比例非常小，难以满足逐渐增长的老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求。养老机构和医疗机构签订合作协议也是医养结合的一种形式，由医护人员定期到养老机构上门服务，但这种合作协议缺乏合作标准和细则，合作层次较低。endprint

（二）资金投入不足，民营机构受冷遇

医养结合模式建设需要大量的资金投入，但目前资金缺口很大。公立养老机构因为公益属性和相对完善的管理，成为多数老年人的首选，供需不平衡导致不仅一床难求，还会出现一旦入住就一直住下去，造成床位流动率低的情况。民办养老机构大多数难以承受医疗设施建设的投入。按照国家卫生计生委的要求，医务室建筑面积不应小于40平方米，应设有独立的诊疗室、输液室，并配备相关工作人员，加上各种税费后，医务室的运营成本较高，经营者只能提高收费标准。这也使民营养老机构缺乏公信力和竞争力，以至部分机构出现了床位空置情况。据中国老龄科学研究中心发布的《养老机构发展研究报告》显示，我国超三成养老机构处于亏损状态，养老机构平均空置率达到48%。尽管依靠社会力量运营养老机构已成为趋势，但面临投入高、利润低、回报慢等问题，民营资本并没有起到弥补政府财政投入不足的作用。

（三）养老未纳入医保，入住费用较高

随着提供的养老和医疗服务水平升级，医养结合养老机构入住费用也相应增加。除了日常生护理费用，老年人还需要支付看病吃药的医疗费用。而目前我国大部分地区医保结算还没覆盖到养老机构，看病的老人不能报销慢性病医药费，康复治疗、医疗护理等费用也不在医保范围内，老人看病负担过大。能够负担得起养老医疗的老人很少，不少老年人因为高昂的养老费用而无法入住养老机构。国家的医保制度是保基本的，这个问题不解决，将大大制约医养结合养老机构的发展。在医保费用问题上，还有管理体制机制的掣肘。目前，我国各地的养老机构，按隶属关系，属于政府民政部门管辖，而医疗机构则归卫生计生部门管辖，涉及到医疗保险费用报销事宜又由人社部门或劳动部门主管。这种交叉重叠的部门管理，直接导致探索中的医养结合模式，处于“九龙治水”的困境中。部门之间职责界定模糊，如果主办人员缺乏责任心，就很可能出现利益纷争、责任推诿等问题。

（四）专业医护人员缺乏，服务质量有待提升

和一般的养老机构一样，医养结合养老机构也存在专业护理人员缺乏和服务质量有待提升问题。一方面，护理工作量大，压力大，但工资水平低，社会认可度低，很多人不愿从事这一行业；另一方面，人才培养对需求的滞后性，导致养老服务人才短缺。一些条件差的农村养老机构，许多护理人员没有接受过专业的培训，带来的直接后果就是服务质量难以保证。老年人护理是一个需要专业知识和综合技能的职业，优秀的护理人才理应获取高收入，但因为行业的不规范，出现了“劣币驱逐良币”情况，行业整体的服务质量堪忧。医养结合服务需要的是更加专业的护理人员和医疗卫生服务人员，但除医院设立或转型的养老机构的医疗水平较高，大多数医养结合养老机构医疗水平相对偏低，很难满足失能和患病老人的医疗需求。

当前推进医养结合模式遇到的困难和障碍，与探索时间不长，经验缺乏有关，也与我们对这种模式的认识和理解有关。进一步明确和准确把握医养结合模式的基本要求和实施原则是当务之急。

三、准确把握医养结合模式的本质和原则

医养结合模式是我国健康服务业发展中涌现的新事物，解决其推进中的矛盾和困难，需要对医养结合模式的本质和原则，有比较完整准确的把握。

（一）医养结合的本质是发挥医疗服务和养老服务的协同效应

医养结合是指将医疗资源与养老资源进行整合，既满足老年人日常照护需求，又能满足生病时医疗救治需求的一种新型养老模式。该模式有效地弥补了养老机构和卫生医疗机构单一功能的不足。医养结合不是医院和养老院的简单相加，是医院和养老院两个机构、医疗和养老两种资源的深度融合与互补，需要更多从医养结合的服务方式和服务内容上理解，其本质是发挥医疗服务和养老服务的协同效应。医养结合，短板在医，重点在医。缺乏有效的医疗服务是其矛盾的主要方面。因而，提升医疗服务水平，加强医疗服务对养老服务的融合和渗透，是发展我国养老服务业，以至推进整个健康服务业，至关重要的一环。目前，我国虽然医疗资源紧缺，但结构性的医疗资源过剩仍然存在于一些公立医院，将这些医院的医疗资源进行结构调整，转型为康复医院或护理院，可充分利用现有的医疗资源，既提升了全社会的资源利用率，又能更好地满足老年人的医疗和护理需求。而养老机构通过健康管理和监控，开展体检、疾病预防、营养、中医养生等非诊疗行为的健康服务，提升老年人的健康状况，也可在一定程度上缓解对医疗服务的需求。

（二）医养结合应该遵循因地制宜、问需于老的原则

我国幅员辽阔，各地区经济、社会和文化发展程度差异很大，同一地区仍然存在巨大的城乡差别，养老服务对象的健康状况、职业、收入、医保甚至家庭成员的情况，也都会影响其对养老服务的需求偏好和选择。虽然国家已经从大政方针上制定了推进医养结合的发展方向、目标和时间表，但各省市要从实际出发，因地制宜，制定符合本地区具体情况的区域发展规划、实施细则和时间表。在医养结合的形式上，“医”和“养”在多大程度上结合，究竟采取何种方式结合，应从实际出发，不宜一刀切。各地应该在试点的基础上，尽快摸索出符合地域特色的医养结合模式，满足多层次、多样化、差异性的养老服务需求。

（三）医养结合需要充分调动全社会积极因素

医养结合模式的发展动力应来自各个方面，要调动社会、家庭、企业、政府等各种积极因素。当前健康养老服务业的市场需求处于供不应求状态，应由政府引导各方社会力量进入该领域，推进医养结合模式的发展。在增加供给过程中不能忽视需求，因为增加的供给归根到底是为了满足服务需求，从需求方面着力，才能发挥需求和供给的相互促进作用，推动医养结合养老服务良性发展。市场需求是产业发展的主要动因，培养成熟的、挑剔的消费者是促进健康养老服务发展的关键。例如，培养医疗和养老功能融合的服务需求，转变社会和家庭的养老观念，让全社会意识到家庭养老向社会养老的发展趋势，让子女摆脱因为送老人去养老机构的负疚感等。endprint

医养结合模式的推进，是我国社会建设中一项巨大的公益性工程，需要社会各方面积极贡献力量，但关键还在于政府的主导。各级政府需要将这一重要工程切实拿在手上，深入调查研究，摸清家底，找到适合本地区发展的路子，由此制定富有针对性的政策措施。

四、推进医养结合模式的政策建议

适合发展需求的政策方略，是探索医养结合模式的推进器，地方可以从实际出发，各出高招，从目前大多数地区的情况看，迫切需要解决以下几个共性问题。

（一）创新医养结合养老服务业态，满足多样性养老需求

毫无疑问，医养结合模式是健康服务业发展的趋势，但老年人的健康程度不同，收入和支付能力也有差异，健康养老服务呈现多样化需求，要按照医疗服务和养老服务相结合的程度，创新形式各异的健康养老服务业态。美国按照老年人的健康程度和提供的服务差异有种类繁多的养老服务，从对较独立老人提供日常生活协助和照护的RCF（Residential Care Facility）和ALF （Assisted Living Facility），到需要提供全天候专业医疗护理的SNF （Skilled Nursing Facility），鼓励老人多与动植物或小朋友接触营造家庭氛围的The Eden （or Greenhouse） Alternative，提供日间护理被称作没有围墙的养老院日（The Program for All Inclusive Care）、入住费用可观但健康恶化时在机构内就能获得高水平医疗的CCRCs （Continuing Care Retirement），以及专门针对退伍军人及其配偶的Communities Special note for Vets。这些需求被细分后的养老服务业态，能满足多元化、多层次和个性化的养老需求，老年人可根据自身的健康状况、经济状况以及各养老机构的服务和收费情况，做出最合适的选择。

西方发达国家较早进入老龄社会，经过不断发展，这些国家在养老方面积累了丰富的经验，可供我国借鉴。当前，我国的养老服务迫切需要改变形式单一的情况，真正打通医疗服务和养老服务双向通道，因地制宜，量体裁衣，从供给上多创新医养结合养老服务业态，重点加强养护型、医护型养老服务，为老年人提供更多的养老选择。例如，针对中国人在观念上不愿意去住养老院的情况，可以发展诸如PACE项目一样的社区日间护理，参与者可以有居家、社区以及PACE中心接受照护的选择。更为重要的是，单一的养老形式往往会造成资源的不合理配置，造成健康老人挤占资源的现象。养老是一个社会问题，公立养老机构的公益性质决定了必须首先收住那些最需要帮助的人群，保障特殊困难老年人的养老服务需求，向“三无”、孤寡、失独、高龄老年人及失能、半失能老年人等提供养老服务。

（二）加大政府投入，多种形式鼓励社会资本进入养老服务业

资金投入不足是养老服务业供不应求问题产生的主因。我国养老服务业的资金主要来源于公共财政和福利彩票公益金，养老服务体系建设存在着巨大的资金缺口。据测算，“十三五”期间，随着中央和地方财政支出增加、彩票公益金收入提高、新增老年人口减少，这一缺口较“十二五”期间有所下降，但资金缺口仍有3014亿元，年均资金缺口为 603亿元。当下，要拓宽医养结合养老服务的资金渠道，投入养老服务的公共财政占比要提升，民政部门应建立专项发展基金或设立养老基金会，另一方面就是要引导社会力量填补资金缺口，鼓励社会资本进入医养结合养老服务业。

由于养老机构投资回报周期长、利润低，目前民营资本进入养老服务业的积极性不高，资本的逐利性导致社会资本缺乏驱动力填补养老服务业发展的资金缺口，制约了医养结合模式的发展。因此，应大力鼓励各种社会力量以及外资兴办养老机构，降低民办养老机构的准入门槛，给予用地、投融资和财税政策方面的优惠措施，调动民营资本投资的积极性。“公办民营”或“公建民营”也是整合公立和民营两种优势、降低民营机构投资压力、调动民间力量投入养老服务机构建设的重要措施。另外，政府可以通过购买服务、以奖代补等方式，对非政府投资建设符合规定条件的养老机构予以补助。

（三）将养老服务纳入医保，彰显医养结合模式的公益普惠性质

从供给方来看，提供高品质、多样化的医养结合服务是发展养老服务业的根本，在目前养老服务供不应求的情况下，需求方能否负担得起是决定有效需求的关键问题，也是产生养老服务业冷热不均和结构性过剩的主因。公立养老机构的受众群体必须是最迫切需要养老和医疗服务的高龄、失能、慢性病老年人，让这些老人不需支付或支付很少的费用就能入住并享受服务。同时，公立养老机构的服务定价不能只考虑成本，还要考虑老年人的收入状况和支付能力，政府应提供财政支持。如SNF就规定：如果某些家庭满足财产低于最低额，除了医疗保险支付外，也可以用医疗补助支付出院后在养老院的费用。我国应尽快将护理和医疗项目纳入医保，解决一些慢性病和失能老年人集中在大医院长期住院、压床，加重医院负担，增加医疗卫生服务支出，导致整体资源运行低效率问题。

民办营利性养老机构的服务由经营方依据市场自主定价，而民办非营利性养老机构的服务由经营方合理定价，政府依法监管。经济状况良好的老人有高端的养老需求，可选择收费昂贵但服务品质更高的养老机构。针对一些老人没能住进公办养老院，但经济状况又负担不起民营养老院入住费用的情况，应将养老服务纳入医保，降低老人入住医养结合养老机构的费用，增加有效服务需求。养老纳入医保是一个趋势和过程，政府相关部门要审慎界定医保补贴的报销范围，做好医保定点扩面工作，一些护理康复建设项目、养老院的医疗诊治服务、社区医院等诊疗服务，均应纳入医保范围。

近期在政府的推动下，合肥、成都、太原相继提出医养结合养老机构符合条件的可纳入医保定点范围，合作的社区卫生服务机构提供基本医疗服务发生的医疗费用，按照老年人参加的城乡医疗保险的规定结算，老人可不需要到医院就医，且能享受医保。这种探索也揭示了养老服务纳入医保的可行性。endprint

（四）从提高素质、改善待遇入手，多方面造就专业的养老医护队伍

拥有跨学科的专业健康医疗团队为项目参与者提供综合性照护，是美国PACE项目成功的关键，而缺乏优质的养老医护专业人员，则是制约我国“医养结合”养老机构发展的重要因素之一。政府应逐步推行强制性从业人员资格审查和专业技能培训，并加强养老医护人员管理，以提高健康养老医护服务质量。

地方政府可给下岗职工和进城务工人员提供免费护理技能培训，帮助其持资格证书上岗为老年人提供生活护理，缓解目前初级护理人员短缺的问题。鼓励具有专业护理知识和技能的退休医务人员加入养老服务业，对护理人员进行集中和专业的培训。从整体上提高护理人员尤其是高级护理人员的薪资福利，对从业年限高的护理人员，可根据年限和职级不同给予差异化补贴。鼓励医药类相关院校设立老年护理专业，通过教育培养满足医养结合养老服务业发展的高级专业性医护人才。有医学、护理、社会学、心理学等相关专业的院校，可以与养老机构签订协议建立教学实践基地，鼓励学生作为社会志愿者为老年人提供各种医护和社会服务，缓解医护人员短缺问题，丰富养老院老年人的社会生活。

（五）在体制机制创新中提高政府管理医养结合模式的水平

人人享有基本健康养老服务，既是我国养老服务的基本原则也是发展目标，医养结合模式的发展应该发挥市场的驱动作用，但鉴于养老服务具有的社会性和公益性，医养结合模式不能由市场主导实行产业化。这种关系民生的领域对政府管理水平提出了更高的要求。如政府以多少财政收入占比投入？如何进行有效监管？鼓励社会资金进入养老领域，如何在激励的同时又能约束资本的趋利性？对公建民营、民办公助、特许经营等形式如何选择经营方？如何防止权力寻租产生腐败？等等，这诸多问题，都需要政府相关部门厘清和处置。

履行政府的管理职能要有组织保障。和医养结合模式相关的部委众多，要防止相关部门齐抓共不管互相推诿的情况发生，应进一步界定职责，确定总的协调领导机构。同时，要在体制机制上创新，做好监管和保障工作，最重要的是要有预见性，防范于未然。如选择一些项目或机构扩大医保定点，增加了医保资金监管上的难度，如何从制度上防止“套保”现象发生？美国的PACE是由政府出资的项目，PACE健康医疗团队对参与者需要什么样的治疗有决定权，与权利相对应的是责任，医生对自己做出的诊疗方案承担责任，而不愿意为了经济利益冒职业生涯的风险。这对我国将养老纳入医保的政府管理不无启示作用。应组织专家进行论证，制定一套行之有效的预防“套保”行为的制度，让制度先行于问题。

探索中的医养结合模式，功在当代，利在千秋。家家有老人，人人都会老。让全社会实现老有所医，老有所养，不只是解决当下老龄化的实际问题，也是攸关整个国家的长治久安和可持续发展的大事好事。政府主导，社会动员，实现2020年养老服务业的基本目标，就为健康中国建设书写了浓墨重彩的一笔。

[参考文献]

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[2] 关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见（国办发〔2015〕84号）[Z].2015-11-18.

[3] 潘跃， 商旸. 我国各类养老机构4万多家 医养结合的养老院仅两成[N]. 人民日报， 2015-12-8（16）.

[4] 民政部. 2014年社会服务发展统计公报. 2015-06-10.

[5] 胡祖铨. 养老服务业领域政府投资规模研究[J]. 宏观经济管理， 2015， （3）：46-48.

On Policies for the Combination of Nursing and Medical Care

Wang Yufen

（ Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210023 ）

Abstract： With the increase of aging population， health services for the aged become one of major social problems to be solved in China. It is a valid path of coordinating medical and nursing care to meet demands of the aged. Firstly， supply and demand of the mode are analyzed in the paper. There some difficulties for the mode： single forms， funds shortage， high charges and limited medical and health personnel. Countermeasures are put forward to develop the service mode in China. That is we should diversify service forms， increase investment， include nursing home into medical insurance， educate and manage medical personnel and strengthen government management.

Keywords： coordination of medical and nursing care， services for the aged， service mode

（收稿日期：2016-04-10 责任编辑：垠 喜）endprint