上海医改探索再进一步

黄祺

如果生病住进三甲医院，接受治疗病情稳定后，医生建议你到下级医院接受进一步治疗，你是否愿意？

相信大多数人面对这个问题，首先想到的是“不愿意”。

要说医改中难啃的骨头，“双向转诊”就是一项，特别是三级医院的病人向下转诊，不仅病人不乐意，下级医院能否“接得住”，也是个问题。但同时，要实现“分级医疗”和“合理就医”，病人“下转”是躲不过去的必经之路。

在上海，一些医院已经在实践中探索出让病人愿意“下转”的方式。在这些比较成功的实践中，医联体发挥了极其重要的作用——医联体建设让二级医院在服务质量上大为提升，解决了“接得住”的难题。

上海市卫生计生委发布的最新统计数据显示，2017年度，上海市门急诊人次达25728.22万人次，同比增长3.16%。其中三级医院门急诊量占全市门急诊总量的37.39%，二级医院及其他医院等门急诊量占比29.61%，社区卫生服务中心门急诊量占比33%，三、二、一级医院门急诊量呈现“三足鼎立”之势，上海推进分级诊疗效果初显，就诊下沉进一步凸显。

病人放心下转，才是“双向转诊”最重要的动力。

肿瘤病人“下转”，

排队时间大减

从外地专程到上海看病的肿瘤患者罗女士没有想到，一般要排队许久才能轮到住院手术，仅仅花了三天就顺利完成了。

罗女士右腿患滑膜肿瘤，5月22日到复旦大学附属肿瘤医院（下文简称：肿瘤医院）就诊，医生诊断明确后问她：是否愿意转院到上海市电力医院住院和手术？如果愿意转院，手术排队时间能够大幅缩短。

“说实话我们一开始还是有顾虑的，后来多方打听，了解到上海市电力医院与上海市肿瘤医院是医联体合作医院的关系，所以就同意过来了。”手术后躺在病床上康复的罗女士说。确诊第二天，罗女士被转诊住进上海市电力医院的病房，仅仅一天后，罗女士就接受了手术。“主刀医生是肿瘤医院医生，手术按照肿瘤医院规范化操作和流程完成。”罗女士的床位医生告诉记者。

“对于我们外地病人来说，手术不用等太长时间，医疗服务和肿瘤医院是一样的，解决了我们的困难。”罗女士说。从2016年到今年4月，和罗女士情况类似、从肿瘤医院下转到上海市电力医院接受治疗的肿瘤患者，达到900人次。

上海市肿瘤医院是上海地区唯一的一家肿瘤专科医院，由于优质资源集中，过去，肿瘤病人无论居住在上海什么区域，总是要到肿瘤医院寻求治疗。不仅是本地病人，上海周边长三角区域的病人，如果遇到疑难杂症，也会被当地医院转介到上海市肿瘤医院。巨大的就诊病患人数，让肿瘤医院常年承受着压力，患者挂号难、住院难的问题难以得到解决。

2016年，肿瘤医院启动了自己的探索，在没有样板可以参考的情况下，建设肿瘤专科医联体，打出了集专科建设、人才培养、远程医疗、分级诊疗平台于一体的建设“组合拳”。这套综合性的方案，目的就是建立起通畅的双向转诊制度，为病人就医带来更多方便。

截至2018年4月底，由肿瘤医院转至下级医院诊疗的患者数累计近5000人，其中上海市第八人民医院、上海市电力医院、闵行区肿瘤医院是下沉患者数最多的三家医院。

据了解，上海市第八人民医院介入治疗科每年接收肿瘤医院下转的患者数超过1000人次、上海市电力医院每年接收下沉手术的骨软组织肿瘤患者约900人次、闵行区肿瘤医院接收下沉患者约1000人次，集中在胃肠＼软组织及头颈外科。

事实上，上海、北京、广州以及各个省会城市的三级医院，都普遍存在着超负荷运转的现实难题，而同时，二级医院“吃不饱”也长期存在。因此，三级医院和二级医院对于双向转诊都有着很强的意愿，但是，光是医院积极没有用，病人对二级医院“不放心”才是症结所在。

为了让下级医院“接得住”转诊病人，肿瘤医院通过医联体这种合作形式，对二级医院提供了针对性的培训和专业上的支持，在已经试点的单位实现了医疗服务的同质化。肿瘤医院副院长吴炅告诉《新民周刊》：“二级医院有意愿向专科化的方向发展，我们根据各家医院的意向，提供了针对性的培训，逐渐使得这些医院的医疗服务跟我们标准同质。”

病人从三级医院转向二级医院是第一步，还有一些患者出院后需要康复、定期随访。为了能够让患者回到社区后依然可以方便、放心地看病，近两年来，肿瘤医院推出全科医生培训班，师资来自肿瘤医院选派的20名副高以上专家，他们从肿瘤筛查技术、康复随访、疼痛管理等多方面对全科医生开展培训。如今，全科医生肿瘤专科培训的开展已经持续化和常态化，每年举办两期。目前，宝山区和金山区共有121位全科医生完成了肿瘤专业培训。

有了这样的培训，病人向上转也更加规范。据肿瘤医院介绍，经过培训的全科医生在完成培训后将获得《全科医生肿瘤专科培训合格证》，持证的学员可以获得向肿瘤医院转诊的权利。截至2018年4月底，肿瘤医院累计接收医联体“上转”患者数600人，一般以甲状腺、乳腺与胃肠相关的病种居多。

有了畅通的上转和下沉渠道，患者不用再担心得不到优质的医疗服务，分级医疗才能更进一步。

康复病人“下转”，

专业化服务成新亮点

上海交大医学院附属瑞金医院向南2公里的瞿溪路上，一家医院的门口悬挂着“瑞金康復医院（筹）”的牌子。“一开始牌子不在门口，后来很多病人问我们，康复医院到底在哪里啊？为了方便大家，牌子就挂到外面了。”瑞金医院康复科主任、上海交大医学院康复医学系主任谢青告诉记者，她从2015年开始兼任瑞金康复医院（筹）副院长。

2015年，上海瑞金-卢湾区域医疗联合体试点改革迈出至关重要的一步，上海瑞金康复医院（筹）正式揭牌。瑞金康复医院（筹）原本是上世纪50年代建立的上海东南医院，是一家二级综合性医院。和很多特色不太鲜明的二级医院类似，东南医院曾经长期“吃不饱”。

瑞金医院康复科成立于1991年，是国内三级医院中成立较早的康复科，医院一直非常重视康复科的发展，希望更多病人得到专业和系统的康复治疗。据统计预测，全国有12%的人口存在康复需求，除了5000多万残疾人有康复需求，60岁以上老年人中约7000万有康复需求。面对庞大的康复需求，高质量康复医疗资源非常紧缺。

东南医院转型成为康复医院后，医院的治疗空间和病房经过了专业化的改造，瑞金医院派出康复科专业的人才团队，同时将康复科的技术和规范也原封不动地“移植”到了康复医院。

瑞金医院副院长陈尔真向《新民周刊》介绍，经过将近2年的试运行，截至今年5月，瑞金医院向康复医院转诊病人380人，病种涉及神经系统疾病、骨科疾病、心脑血管系统疾病和呼吸系统疾病等。“这些病人在瑞金医院接受手术或者其他治疗后，经过医生评价可以进入康复阶段时，医生会建议病人转到康复医院接受康复治疗。上面所说的这几种疾病，治疗周期比较长，如果能够接受专业的康复治疗，对他们以后的生活质量会有很大的提高。当然从另一个角度说，病人能够转到康复医院，也有利于像瑞金医院这样的医疗机构提高效率，我们可以将资源用在更多亟待救治的重病人身上。”

医院的转型并非易事，谢青教授介绍，3年来，瑞金医院向康复医院投入了大量的资源，希望将其打造成与瑞金医院同质化的医疗机构。2016年开始，瑞金医院康复科的医生开始在康复医院开设专家门诊，后来陆续收治住院病人，目前经过改造后已经有60多张康复科床位，未来计划是100张床位，成为上海规模较大的康复科病房。

“很多病人对康复治疗不了解，其实我们对硬件和医护人员的要求是很高的。比如病房里的卫生间，普通病房里卫生间淋浴用到的机会比较少，因为病人大多数不需要洗澡或者不能洗澡，但我们的康复病人在做了训练后會出汗，就有洗澡的需求，我们的病房要为他们提供安全和方便的淋浴条件。

谢青介绍，将近2年来，瑞金医院康复科还培训了一批原东南医院的护士，让他们具备了专业康复治疗护理的能力。康复医院还向社会招聘了康复专业的康复医生，充实了医护团队。

康复医学是一门新兴学科，但在老龄化的时代却迅速成为最热门的专业。去年瑞金医院110周年的活动上，一位曾在小型飞机事故中受重伤的患者，步行走到舞台中央，尽管步态还不大自然，但这样的康复程度已经大大超过了大家的预期。患者手术后曾全身瘫痪，在经过长期的康复训练后，如今他已经可以正常生活，连使用电脑键盘、写字这样的精细动作也完全没有问题。谢青介绍，这位患者今年还参加了研究生考试，生活正在走向正轨。

未来，中国患者对康复治疗的需求会越来越大，二级医院转型康复医院的做法，将为其他医疗机构带来启发。谢青告诉记者，目前康复医院与瑞金医院之间已经建立了顺畅的转诊机制，不仅瑞金医院的病人转诊到康复医院，如果康复过程中病人出现紧急情况或者病情恶化，也能以最快的速度转诊到瑞金医院——据统计，此前曾有33位病人因病情变化或需要进一步检查从康复医院转回瑞金医院。

因为学科更专，瑞金康复医院（筹）虽然还是二级医院，但无论对病人还是对医学人才的吸引力，都变得更大。谢青介绍，去年，康复医院从美国招聘了4位康复医学治疗专业的医学毕业生，这说明业界也十分看好康复医院的发展模式。

陈尔真认为，瑞金康复医院（筹）转型试运行至今的经验说明，要推动分级诊疗、理顺病人向下转诊的路径，需要管理者打破行政壁垒的传统观念，围绕医疗需求能够创新方法。

急诊病人“下转”，

联手非公医院分解压力

如果说肿瘤医院和瑞金医院的探索可以用“摸着石头过河”来形容，那么上海交大医学院附属仁济医院将病人“下转”的情况则不尽相同——从一定程度上说，仁济医院的急诊病人“下转”尝试，是解了急诊科的燃眉之急。

每年的冬季，通常都是医院急诊科最忙的季节，而去年冬天的仁济医院急诊科，完全可以称之为“爆棚”。仁济医院急诊内科党支部书记、副主任医师刘黎告诉《新民周刊》，仁济医院急诊科平时每月接诊患者在1.8万-2万人次，去年冬天一波流感来袭，患者猛增到每月2万-2.5万人次，比平时多出三分之一，远远超出了急诊科的负荷。

当时，急诊大厅被病人的加床占满，病床甚至蔓延到挂号大厅。病人的病床再加上陪护家属的躺椅、病人的生活用品，急诊大厅可以说寸步难行。“当时我们希望和120协调，如果不是很危重，尽量不要再送病人过来，但有些老病人还是会要求一定到仁济医院。有一些外省市的危重患者，事先不打招呼就会突然冲过来。还有一些曾经在仁济医院做过手术的老患者，每次发病必须要到这里，就算躺在走廊里也愿意。”

拥挤还不是最大的难题，更严重的是，在杂乱的病床间，医生甚至都找不到自己管理的病人，给医疗安全带来了不小的隐患。面对不断增加的急诊患者，仁济医院急诊科开始考虑将患者分流。

针对一些经过治疗后病情相对稳定的急诊患者，医生试探性地问问病人是否愿意转到附近的杨思医院继续住院观察，为了让患者放心，仁济医院承诺每天会派出急诊科医生前往杨思医院查房，保证这些患者能继续接受仁济医院同质化的治疗。

上海杨思医院距离仁济医院东部院区大约7公里，是一家民营综合性医院，由于平常业务上经常沟通交流，仁济医院急诊科对杨思医院急诊科的硬件条件、管理水平都比较认可，去年早期两院已经达成了开展业务合作的意向。在与杨思医院负责人沟通后，杨思医院一方非常愿意与仁济医院合作，接诊转诊的病人。“杨思医院为我们急诊科腾出了一个100张床位的独立的区，挂牌‘杨思-仁济联合病房，其中30张床位用来接诊急诊病人。” 刘黎介绍。

为了达到同质化的医疗服务，仁济医院急诊科医生，每天下午到杨思医院对转诊的病人进行查房，这些病人的用药、治疗规范完全按照仁济医院急诊科的要求。今年1月到5月，仁济医院急诊科共有105名病人转诊到杨思-仁济联合病房，主治以上医生到联合病房查房共计99次，平均每周都有5次左右的查房。

刘黎告诉《新民周刊》，转诊到杨思医院的病人，主要是病情相对稳定的老慢支、心衰、癌症病人，他们不需要手术或者抢救，但需要长期补液。这些病人如果留在三级医院，会大大增加三级医院急诊科的压力，如果回家，家属又感到不放心，他们在二级医院接受治疗，无论对于仁济医院还是病人来说，都是一个比较好的选择。

仁济医院急诊病人下转杨思医院的实践已经将近半年，刘黎介绍，现在，一些病人或者家属会主动要求转院到杨思医院。“有的是因为杨思医院离家近，觉得方便，有的病人认为那边病房条件不错，医生又是一样的，所以愿意去杨思医院。”病人下转，对二级医院来说也是提升医疗服务水平的契机。“每一次查房，都有杨思医院的医生参加，这个过程相当于是个带教的过程，可以帮助二级医院提高业务水平。”

在仁济医院的实践中，医院急诊压力得以缓解，二级非公医院医疗服务水平得到提升，患者得到了更好救治，三方都在合作中受益。