发达国家长期护理保险典型筹资模式比较及经验借鉴
李长远 张会萍
[摘要]在三种福利体制下，发达国家长期护理保障制度形成了三种典型筹资模式。发达国家的有益经验，对于我国建立统一的、科学合理的长期护理保险筹资模式具有重要的借鉴意义。借鉴发达国家经验，未来我国可以建立以长期护理社会保险为主、护理津贴制和商业保险为辅的筹资模式，形成责任共担的多渠道资金筹集机制，加大政府对长期护理保险的资金支持力度。
[关键词]养老保险；养老保障；养老服务；发达国家；长期护理保险；筹资模式
[中图分类号]F842.6[文献标识码]A[文章编号]1007-8487（2018）03-0069-10
为了应对日益严重的人口老龄化、高龄化、失能化所带来的老年人长期看护问题，发达国家基于本国国情，建立了各具特色的长期护理制度。当前，我国人口老龄化、高龄化快速发展，失能失智老年人口数量不断增多，老年人健康状况不容乐观，老年人养老服务和医疗护理服务供求矛盾较为突出。为此，我国“十三五规划”和十九大报告也提出要探索建立长期护理保险制度。近年来，国内学者开始关注发达国家长期护理保险制度，但学者们的研究主要集中于单一国家的长期护理保险政策，缺乏对发达国家长期护理保险制度进行横向比较和类型划分。和红（2016）[1]、刘涛（2016）[2]分别从福利治理和福利多元主义的视角，阐释了德国长期护理保险制度的改革历程和未来的发展趋势。胡宏伟、李佳怿（2016）[3]，翟绍果、马丽等（2016）[4]和高春兰（2015）[5]则分别以美国、日本和韩国为例，全面介绍了上述国家长期护理保险制度变迁、制度框架、适用对象、责任主体、筹资方式、待遇支付、服务输送等内容，并提出了对我国构建长期照护制度的启示。上述学者的研究大多从整体层面论述发达国家长期护理保险制度的发展经验，较少从筹资单一层面对发达国家长期护理保险制度进行比较分析及经验总结。建立长期护理保险制度的一个难点问题，是构建一个符合我国国情、具备推广价值、科学合理的筹资机制。本文通过比较分析三种福利体制下形成的三种典型长期护理保险筹资模式的经验，试图为我国建立统一的长期照护筹资模式提供有益的借鉴。2018年第3期发达国家长期护理保险典型筹资模式比较及经验借鉴
一、模式各异：三种福利体制下发达国家长期护理保障典型
筹资模式的比较分析在对福利国家体制的众多划分中，最著名的当属艾斯平—安德森的“三分法”。艾斯平—安德森以“非商品化”作为基本分析工具，将欧洲福利资本主义划分为三个世界或称三种体制，即保守主义福利体制、自由主义福利体制和社会民主主义福利体制 [6]（P18-22）。非商品化与社会福利的扩张呈正相关变化，非商品化程度越高，社会福利扩张越强。各国在三种不同的福利发展脉络下形成了三种差异性的长期护理保险模式（见表1）。
（一）法团主义福利体制下的互济型长期护理社会保险筹资模式
法团主义福利体制具有合作主义的特点，社会成员共同承担工业化带来的社会风险。劳动力中度“非商品化”，社会福利建立在多方责任共担的社会保险基础上，强调权利与义务的对等关系，享受福利待遇以参与劳动市场和社保缴费为前提，福利待遇水平取決于个人的工作和参保年限、工作业绩和保险精算，欧洲大陆国家普遍采取此种模式，如德国、意大利、法国等。在法团主义福利体制下，部分发达国家建立了强制性、社会化的长期护理保险制度。长期护理社会保险制度通过强制性、社会化的社会保险方式筹集资金，保费由政府、用人单位、个人等多元主体共同承担，遵循了社会保险风险共担的原则，资金筹资实行现收现付制，将所有符合条件的参保人作为待遇支付对象，待遇支付主要根据护理等级评定确定，与缴费水平适度挂钩。以德国为例，《长期护理保险法案》规定，个人收入低于强制医疗门槛的人员，在参加社会医疗保险的同时必须参加长期护理保险，保费按照雇员工资总收入的1.7%强制征收，由雇主和雇员各承担50%。日本长期护理资金主要由政府、雇主和雇员三方共同承担，中央、都道府县和市町村各级政府按照2∶1∶1的比例共同承担所需资金的一半，另一半资金来自于雇主和雇员的缴费。
（二）自由主义福利体制下的残补型长期护理商业保险筹资模式
自由主义福利体制中劳动力非商品化程度最低，社会分层明显，家计调查式的社会救助在福利体制中居于支配地位。在自由主义福利体制下，国家注重市场机制的作用，主张福利服务由市场提供，强调个人责任，政府仅对收入或资产低于一定水平的社会弱势群体承担有限的补救责任。该模式主要盛行于盎格鲁—撒克逊国家，以美国、英国、澳大利亚等国家为代表。
自由主义福利体制下的长期护理保障以商业保险模式为主，资金筹集采取个人自费和政府补缺相结合的方式。大部分国民的长期护理需求主要依靠商业护理保险或家庭照顾来满足。商业护理保险是一种市场化的金融产品，其特点是个人缴费、自愿投保、市场化运作、合同约束、政府监管等。残补型长期护理商业保险模式最典型的代表是美国。美国没有建立普惠性的长期照护津贴制度，也没有建立独立的长期护理社会保险制度，虽然建立了针对65岁以上老年人、低收入者、残疾人等特殊困难群体的老年医疗保健计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid），但医疗补助计划设立了严格的收入和资产门槛，大部分国民的护理需求仍然需要由市场来解决。美国的医疗补助计划为长期护理服务的发展发挥了举足轻重的作用，医疗救助覆盖了30%的长期护理对象，医疗救助费用支出中有30%用于长期护理费用[7]。虽然政府也资助个人购买商业护理保险，但商业护理保险覆盖面依然很低。2009年，美国老年人通过购买商业保险获得护理服务的比例只有9%，大部分老年人依然完全依靠家庭成员或亲属来满足护理需求[8]（P379，387）。
（三）社会民主主义福利体制下的普惠型长期护理津贴财政筹资模式
在社会民主主义思想和“人民福利”的理念指引下，社会民主主义福利体制国家坚持了普遍性福利原则，福利资格的确定以公民权利为基础，福利供给被看作是国家的责任，国家基于公民需要无差异地、免费地向其提供福利服务，不以职业、家庭结构、个人收入、资产等设限。斯堪的纳维亚国家大多采用此种模式，包括瑞典、丹麦、芬兰和挪威等国家。该类福利国家追求普及性最强和去商品化程度最高的社会福利制度，所有的高水平福利均由高税收来支撑，该福利制度又被称为“人民福利”模式[9]。
斯堪的纳维亚国家慷慨的社会福利供给模式渗透到福利服务的各个领域，包括长期护理服务。在社会民主主义福利体制下，长期护理采取普惠型津贴模式。在该模式下，长期护理津贴覆盖全体国民，任何有护理需求的国民，经过评估后都可以根据不同的标准享受现金补贴或不同形式的护理服务。长期护理服务的责任主要由国家承担，家庭或子女照护父母未被列入法定责任。在该模式下，国家主要通过税收筹集长期护理所需资金，该筹资模式依赖于国家雄厚的财政实力，老年人可以享受到待遇优厚的长期护理服务。斯堪的纳维亚国家福利体制中长期护理公共支出占公共财政支出的比例普遍较高，2009年和2010年，瑞典、丹麦、芬兰和挪威长期护理方面的公共支出占GDP的比例在1. 8%-3. 6%之间，其中，占比最高的瑞典达3.6%，政府在长期护理中的公共支出占GDP的比例是美国的6倍[10]。政府作为该制度的责任主体，除了为该制度运行提供所需资金外，还承担着制定相关政策、审核享受资格标准、组织实施及监管等责任。
二、共性特征：发达国家长期护理保险筹资的有益经验
（一）长期护理保险制度的建立，实现了资金筹集由单方支付向多方共同承担的过渡
在实施长期护理保险制度之前，发达国家老年护理服务费用主要依靠政府建立的社会救助制度来筹集资金，社会救助资金则完全来自于税收。以日本为例，在护理保险实施之前，照护老人被普遍看作是家庭或个人的责任，政府建立的公共救济性质的老年保健制度和高龄者福利制度主要针对低收入老年人，资金主要来源于单一的公共财政。德国老年人的护理费用则主要依赖于个人的养老金，但护理费用的增长速度远高于养老金的增长速度，护理费用的缺口越来越依赖于社会救助资金支持，以至于社会救助资金约三分之一被用于弥补护理费用的不足[11]。长期护理费用单纯依靠社会救助和政府税收资金给政府财政带来了巨大压力，同时，容易受到政府领导人意愿和财政状况的影响。
互济型长期护理社会保险制度的实施，改变了长期照顾资金由政府财政或个人单方负担、不稳定的来源状况，转而由政府、个人和雇主按照一定比例共同承担。以日本为例，长期护理保险制度建立后，长期护理服务所需费用由原来单一的政府财政支出转变为由政府、护理保险费和个人共同负担，其中，政府财政承担照顾费用的50%，中央政府、都道府县和市町村各承担费用的25%、12.5%和12.5%，服务利用者承担照顾费用的10%。德国长期护理费则由雇主和雇员各承担50%。日本和德国政府在长期护理中的公共支出占GDP的比例分别为1.4%和0.9%，接近于OECD国家均值的1.2%[12]。
（二）长期护理保险制度筹资中蕴含着保险制度再分配的制度设计
为了有效满足全民的护理需求，尤其是化解高风险、低收入和无经济来源被保险人的护理风险，实行长期护理保险制度的国家在设计筹资模式时，大都进行了保险制度再分配的制度设计。依据个人的收入水平，决定居民是参加长期护理社会保险还是参加长期护理商业保险。以德国为例，收入水平低于強制医疗保险门槛的低收入者，必须参加强制性长期护理社会保险，而高收入者则自行决定是否购买长期护理社会保险或商业保险。实行长期护理社会保险制度的国家大都采取了现收现付的筹资模式，其优点主要表现在具有较强的收入再分配的功能。保费缴纳按照雇员总收入的一定比例缴纳，收入越高缴纳的保费越高，而护理服务的享受则与保费缴纳数额无关，体现了长期护理保险制度强制性转移支付的功能。以德国为例，长期护理保险费按雇员工资总收入的1.7%缴纳，雇主和雇员各分担50%。
对低收入或无收入的家庭和失业人员实行缴费财政补贴政策。德国对于收入水平低于一定标准或没有收入来源的个人免除交纳保费，即免费投保，失业者的护理参保费由失业保险金负担，实现了有收入来源者对无收入来源者的补贴。对无子女老年人参保实施保费资助，德国自2005年起，对无子女的老年人额外给予0.25%的保费资助[13]。日本将无力缴纳保险费和支付服务使用费的低收入人群纳入公共救助计划或免除其服务使用费。近年来，日本为了应对长期护理支付危机，调整了缴费的比例和金额，但增加了对65岁及以上的第一类参保者中的低收入群体的补贴。此外，对于家庭成员全部为免税者的参保人，根据其收入高低，将缴费负担系数从0.75-0.5下调至0.7-0.3[14]。
实行长期护理津贴制的国家在制定津贴给付标准时，则采用了补贴与个人收入挂钩的机制，收入低于一定标准者可以获得全额护理津贴，免费享受基本护理服务，收入越高，享受护理津贴越少，个人自付的比例越高。如法国改变了完全免费的长期护理津贴给付模式，2009年起，法国规定月收入低于695欧元的低收入失能老年人可以获得全额护理津贴，中等收入者则需要自付一定比例长期护理津贴费用，个人月收入超过2747 欧元者需自付90%的长期护理津贴[15]。
（三）政府财政筹资责任逐渐下移，中央财政转移支付职能日益增强
政府是长期护理保险重要的筹资方之一，财政责任通常由中央政府和地方政府共同承担。随着长期护理服务需求的日益增加，护理服务成本不断提高，政府财政压力越来越大。从20世纪80年代起，随着分权治理改革在长期护理领域的推行，政府财政责任出现了下移的倾向，地方政府承担了越来越多的长期护理财政责任。中央政府在长期护理中的责任转为制定政策法规和承担转移支付职能，地方政府的责任则主要定位于财政支持和经办管理。以日本为例，政府财政承担了长期护理保险50%的费用，在护理设施服务费用中，地方政府都道府负担的比例由12.5%提高至17.5%，中央财政负担比例由25%下降至20%，市町村承担的比例则保持12.5%不变。2004年，法国开始对护理津贴筹资进行改革，中央政府的财政责任逐渐减少，之后稳定在15%，地方政府在长期护理津贴制度中承担了85%的财政责任。
为了平抑各地方政府在长期护理保险中的财政负担差异，德国、日本、法国等国都在中央层面设立了调剂基金，调整不同区域间的缴费和支付差距。如日本中央政府将其承担的保险支付费的5%作为调剂金，用于支付低收入老年人和高龄老年人多的市町村。为了进一步缓解市町村护理费用不足的问题，日本通过调整消费税税率，2014年又特别设立了安定化财政基金，资金由中央政府承担其中的2/3，都道府承担剩下的1/3。法国中央政府也建立了具有转移支付功能的CNSA 基金，用于弥补地方政府APA 护理津贴的不足。
（四）长期护理保险由从属之险依附医疗保险筹资向独立主险单独筹资转变
纵观西方发达国家，长期护理保险制度大都经历了从依附或从属于医疗保险到独立于医疗保险成为独立险种的发展过程。为了化解国民疾病风险，西方国家较早建立了针对疾病治疗的医疗保险制度。针对各种疾病尤其是慢性病给失能失智老年人带来的护理服务需求，在长期护理保险未建立之前，德国、日本、韩国等国主要通过医疗保险制度筹集资金，为失能失智老年人提供相关的康复护理服务。从制度实施的成本角度来看，长期护理保险依附或从属于医疗保险而建制是有效率的[16]，这种做法的优点在于：将慢性病的预防、康复及护理服务纳入医疗保险制度支付范围，不再单独建立制度，可以在较短时间内和以较低成本满足老年人护理服务的需求。与单独筹资相比，通过微调现行医疗保险费率的方式筹集资金，可以减少单独建立制度带来的管理运行成本。所以，德国、日本、韩国等国一开始就遵循了“护理保险依附于医疗保险”的原则。
由于没有区分医疗需求与照护需求，失能失智老人日常需要的生活照顾及护理服务只能以疾病治疗或住院康复的方式予以满足，由此长期护理保险从属于医疗保险之弊端逐渐显现。以日本为例，在《介护保险法》颁布之前，日本将护理服务纳入医疗保险支付范围，导致部分老年人以护理为目的长期占据医院床位，“社会性入院”问题日益凸显，医疗资源未能得到充分利用，真正需要护理服务的失能失智老年人却无法得到应有的护理服务[17]。同时，医疗费用不断上涨，医疗保险基金收不抵支现象严重，政府财政面临巨大压力。迫于上述压力，将长期护理保险从医疗保险中分离出来单独建立长期护理社会保险成为必然。荷兰、德国、日本、韩国分别在1968年、1994年、2000年、2008年专门颁布了长期护理保险相关的法律法规，建立了独立的长期护理保险制度，将老年人医疗保健、康复、护理服务从医疗保险体系内分离出来。
三、经验借鉴：发达国家长期护理保险筹资经验对我国的启示
（一）长期护理保险筹资模式需要与本国福利体制相适应，我国需要进行制度创新
根据发达国家的经验，一个国家长期护理保障筹资模式的选择，与制度的价值理念、政策目标、社会保障的整体制度模式和国家财政状况紧密相关。发达国家长期护理保障制度主要采取了社会保险、商业保险和津贴制三种筹资模式，三种筹资模式的选择及筹资机制的设计都与各国福利制度一脉相承。
长期护理津贴制和商业保险只能作为我国长期护理保障的补充筹资模式。综合比较三种模式，完全由政府担责、非缴费、普惠型的长期护理津贴模式与我国目前经济社会发展水平不相适应，采取长期护理津贴制度的国家都是经济发达国家，如瑞士、瑞典、挪威、丹麦等国家。目前，我国经济发展进入新常态，经济和财政收入增长趋缓，长期护理津贴制与我国要建立同经济社会发展水平相适应的社会保障体系目标不一致，与我国现阶段发展中国家的国情不适应。基于市场机制追求利润最大化的长期护理商业保险模式，无法解决我国大量中低收入老年人的长期照护保障问题，也无法避免商业保险固有的道德风险和逆向选择等缺陷；我国商业健康护理保险市场发育滞后，不具备美国采取该模式时所具有的发达完善的商业保险市场环境，所以我国不能单纯依靠商业护理保险模式，该模式只能作为补充。
我国长期护理保障采取社会保险方式筹资模式困难重重。虽然长期护理社会保险方式筹资模式是国际长期护理保障制度发展的方向，但在我国经济新常态背景下，政府正在试图通过降低社会保险费率来降低用人单位的用工成本，现阶段新增一个或单纯依靠长期护理社会保险制度恐有难度[18]。戴卫东（2011）通过考察发现，世界上目前设立长期护理社会保险制度的国家都是社会保险制度建立较早且制度较成熟的国家，数量仅有五六个[19]。杨团（2017）也认为，建立长期护理保险制度虽然能有效解决长期护理资金问题，但制度成本较高，制度实施后如出现效果偏差难以调整和纠正。
（二）建立以长期护理社会保险为主、护理津贴制和商业保险为辅的筹资模式
与前两种模式相比，长期护理社会保险面向全体国民，与我国社会保障的广覆盖、保基本、可持续的发展目标相一致。社會保险制度经过多年发展，在筹资等方面已经积累了比较成熟的运行管理经验，可以共享社会保险其他项目的数据资源和经办管理服务平台。同时，责任共担、互助共济的社会保障发展理念已经深入人心，财政负担适中，长期护理采取社会保险筹资模式具有较深厚的思想和制度基础，易于推行，该模式可作为长期护理服务筹资的主体。利用我国重构社会保险制度内部各险种和整合医疗保险、生育保险的时机，新建长期护理保险以化解老年照顾风险。
建立以长期护理社会保险为主体、以护理津贴制和商业保险为补充的多元筹资框架，是未来长期护理保障的必然选择。建立适合我国社会福利发展阶段和特征的长期护理保障筹资模式，需遵循我国社会福利制度发展的逻辑，即针对不同人群的需求和支付能力状况建立不同的筹资机制，尽可能地覆盖更多人群[20]。首先，长期护理社会保险制度覆盖城镇职工医疗保险参保对象，再逐步向城乡居民医保参保对象扩展。长期护理商业保险制度主要面向中高收入群体进行筹资，满足其较高水平的护理需求，而长期护理津贴制度主要为特殊困难老年人提供护理服务和资金补贴。长期护理津贴制度筹资主要依靠政府财政专项救助资金的投入，刘晓雪、钟仁耀（2017）等主张建立长期护理社会救助制度为其专门筹资[21]。同时，长期护理津贴制度需要辅之以相应的家庭经济状况调查和资格审核制度，将长期护理津贴制度嵌入长期护理社会保险制度筹资中，由长期护理津贴或长期护理社会救助资助特殊困难群体参加长期护理社会保险。