我国医养结合养老服务的典型模式及优化策略

李长远+张举国

[摘 要]医养结合作为一种新型健康养老模式，是我国未来养老服务的发展方向。在先行试点城市探索过程中，涌现了以青岛、上海、苏州为代表的三种典型实践模式。三种实践模式在医养资源融合、激励机制、组织保障等方面积累了有益经验，但尚存在诸多障碍。推进医养结合的策略在于：构建多元化筹资机制和统一支付平台；建立以社区为支持平台的综合化服务体系；构建政策支持体系；建立统一、有效的行政协调机制。

[关键词]养老服務；健康老龄化；医养结合

[中图分类号]R197.1

[文献标识码] A

[文章编号]1007-8487（2017）07-0068-12

一、问题的提出及文献综述

（一）问题的提出

为了应对人口老龄化问题，1990年世界卫生组织首次提出健康老龄化的概念，其核心理念是重视影响老年人健康长寿和生活质量的各种因素，通过预防和减少各种危险因素来改善和提高老龄群体的生活和生命质量。吴玉韶（2015）认为，健康老龄化包括生理健康、心理健康、适应社会三个基本要素[1]。目前我国人口老龄化呈现出老年人口基数大、增长速度快，高龄化趋势明显，完全和部分失能老年人数量大、占比高等特点，老年人患慢性病风险增大，医疗卫生服务需求和日常生活照料服务需求与日俱增，且需求叠加的趋势越来越明显；而我国现有医疗康复资源和养老服务资源十分有限，医养资源之间又相互分割，使医养资源无法实现最优化配置，难以满足老年人对医、养、康、护一体化服务的需求。因此，迫切需要推进医疗卫生与养老服务相结合，优化资源配置，盘活现有医疗卫生和养老服务资源，满足老年人多样化、多层次的健康养老服务需求。正是基于这样的现实需求，在健康老龄化理念的推动下，医养结合这一在国际语境下并不存在的概念于2005年首次由郭东提出。由此，构建医养结合型养老服务体系成为当前重要的课题[2]。

所谓医养结合就是整合医疗和养老资源，实现资源的最优化配置。“医”主要指医疗康复保健服务，“养”主要指日常生活照料、文化娱乐和精神慰藉服务。通过医养结合的发展模式，将医疗康复保健和生活照料融为一体，实现现代医疗服务技术与养老保障模式有机结合，医疗服务机构与养老服务机构功能有效整合，满足老年人的健康养老需求，实现健康老龄化。为了推进医养结合，2015年11月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，但目前我国医养结合尚停留在小范围试点中，存在着诸多亟待解决的突出矛盾和问题。

（二）文献综述

与政府政策倡导和各地实践探索相比，理论界对医养结合养老服务研究相对滞后，主要集中在医养结合内涵、必要性及意义、地方试点研究、困境与对策等四个方面。

关于医养结合内涵的研究。理论界对医养结合内涵理解的分歧主要体现在对“医”和“养”关系认识的差异上。杨哲（2016）认为医养结合是把老年群体医疗关怀和日常照料相融合的新型“养老—护理”服务模式，“医”和“养”之间是相互融合、相互促进的关系[3]。王素英等（2013）认为医养结合模式是在养老服务网的基础上将医疗资源融入养老服务领域，始终应将“养”置于首位[4]。唐均（2016）则认为医养结合养老服务应将老年人的健康养老诉求放在更高层级[5]。吴玉韶（2015）认为医养结合的实质是实现传统医疗模式在老龄化背景下的全面转型，医养结合主要是以健康管理为主，而非以治病为主[1]。

关于医养结合必要性及意义的研究。目前学界对医养结合必要性及意义的研究相对较多且已基本达成共识，黄佳豪（2014）[6]、睢党臣（2016）[7]、严妮（2015）[8]、苏永刚（2013）[9]等学者都对我国发展医养结合养老服务模式必要性进行了论证，认为随着我国老龄化程度的不断加深，老年人对医疗护理的需求与日俱增，但在医疗护理服务供需矛盾日益突出和医养资源互不衔接的背景下，走“医养结合”之路是我国养老模式的必然选择。

对于先行试点地区实践探索的研究。随着青岛、上海、苏州等地对医养结合养老服务模式试点的推进，学者们对医养结合地方试点进行了大量的个案研究。龚秀全（2016）[10]，马彦、徐凤亮（2016）[11]，臧少敏（2015）[12]，刘惠音（2016）[13]等分别以上海市、苏州市、北京市、哈尔滨市为个案，对“医养结合”养老服务的开展现状及模式进行了分析，为进一步推进“医养结合”提供了典型经验。

对于“医养结合”养老模式发展面临的现实困境及解决策略的研究。杨哲（2016）的相关研究认为，制约“医养融合”养老服务发展的掣肘因素包括功能定位迷茫、管理结构分离和专业基础缺乏[3] 。孟颖颖（2016）[14]、邵德兴（2014）[15]认为我国“医养结合”养老模式发展存在行政管理体制分割问题。睢党臣、彭庆超（2016）则认为目前我国医养结合养老服务模式面临医疗资源不足、医院参与动力不足等问题[7]。陈俊峰、王硕（2016）认为“医养结合”型养老队伍建设滞后，应加大专业护理人才的培养力度[16]。龚秀全（2016）在分析医养结合面临的一系列内生性矛盾的基础上，提出了以制度嵌入破解矛盾的策略，主要包括发展护理保险、完善资源整合配置机制和社区医护增能赋权[10]。程亮（2015）认为养老机构未来实现医养结合的发展新路径应从政策、管理和操作三个层面入手[17]。严妮（2015）采用 SWOT方法分析了社区医养结合面临的外部机遇与挑战、优势与劣势，提出了建立和完善社区医养结合的对策建议[8]。宋澜、王超（2016）提出了医养结合发展的“三步走”战略，即搭建“一个模式”、完善“三组链条”和实现“两大创新”[18]。

综上可见，目前国内学者对医养结合的研究尚处于探索阶段，研究多局限于对典型试点地区个案的呈现，分析了存在的问题并提出相关建议，但地域局限性明显，缺乏个案研究与比较研究的结合，系统性描述和理论升华不够，对于推广到全国欠缺说服力。本文拟在全方位、系统性地比较分析青岛、上海、苏州三种典型模式的基础上，总结其有益经验及面临的挑战，并提出具有一定普遍意义的相关政策建议。

二、模式各异：医养结合养老服务的实践探索

（一）通过实施长期护理保险制度，撬动医养结合各方资源：以青岛为代表

青岛市通过实施长期护理保险制度，首次将医疗服务和养老服务纳入到统一的制度框架。2012年，青岛市颁布了《关于建立长期医疗护理制度的意见（试行）》，在全国首创并实施了长期护理保险制度。该制度以城镇职工医疗保险为平台，用人单位和个人无需另行缴纳护理保险费，基金来源于医疗保險基金、政府补贴和福彩公益金，参保人根据不同的护理需求可以申请在定点护理机构、定点医院、居家和社区，分别接受院护、专护、家护和巡护，其中，院护、家护和巡护中发生的符合规定的医疗护理费由护理保险支付96%，个人承担4%；专护费用由护理基金承担90%，个人承担10%。长期护理保险对具备医疗资质的养老机构实行日定额包干结算。青岛市医养结合包括六种类型，即养中有医、医中有养、养医签约、医联结合、居家巡诊、两院一体。

青岛通过实施长期护理保险制度，有效地整合了医养各方资源，使医养结合渗透到了机构、社区和居家等各种养老方式中，实现了医、养、康、护一体化服务，医养结合的路越走越宽。截至2015年底，全市开展护理保险业务的护理服务机构有658家，其中，594家机构开展巡护、家护业务，46家机构开展院护业务，18家机构开展专护业务。另外，有4000余家一体化村卫生室均可开展巡护业务 [19] 。在2015年12月举行的全国医养结合工作会议上，青岛经验备受称赞；同年，青岛市也因长期医疗护理保险制度获得“中国政府创新奖”。

（二）以社区卫生服务中心为支持平台，将医疗资源向养老领域辐射：以上海为代表

上海从2014年开始探索推动医疗卫生和养老服务结合发展。2015年上海民政局、卫计委等五部门联合发布了《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》，明确了以社区卫生服务中心为支持平台开展医养结合的思路。

上海在全面推进医养结合时，主要依托社区卫生服务中心平台，该平台扮演着整合医养资源、推动医疗资源辐射和周转的核心角色。根据机构养老入住老人、居家和社区老人不同层次医疗卫生服务需求，由社区卫生服务中心向社区内各类老年群体提供相应的医疗服务。一方面，鼓励社区卫生服务中心与养老机构、社区托养机构签约合作，开展定期医疗巡诊、康复护理指导、慢性病管理、健康宣教等多层次医疗卫生服务，从而缓解养老机构、社区托养机构老年医疗护理供需矛盾突出的状况；另一方面，鼓励养老机构采取委托、合作等方式向社区卫生服务中心购买医疗护理服务，社区卫生服务中心委派医生上门为入住养老机构、社区托养机构的老年人提供基本的医疗护理服务。截至2015年底，上海社区卫生服务中心与区域内养老机构签约服务已经实现全覆盖；2016年，社区卫生服务机构与社区托养机构签约率达到50%[20]。

（三）在机构、社区和居家三个层面实现医养结合：以苏州为代表

在养老服务体系建设中，苏州不仅探索了独具特色的沧浪区“虚拟养老”居家养老服务模式，而且在探索“医养结合”新路径方面也走在了全国的前列。2015年，苏州市出台了《关于加快发展医养融合养老服务的实施意见》，拉开了构建医养结合养老服务体系的序幕。目前，苏州已经基本形成了“3+X”医养结合模式，即在机构、社区和居家三个层面实现医养结合的实践模式[21]。

第一，在机构医养结合层面。该层面医养结合主要通过以下三种路径实现：养老机构内设置医疗机构或与医疗机构签订服务合约；医疗机构内设老年护理区域；推进护理机构的建设。第二，在社区医养结合层面。该层面医养结合主要依托社区日间照料中心、托老所实现，具体做法是：在建设社区日间照料中心时，配备医务室、护理站等设施设备，或就近与社区医疗服务中心签订合作协议。如太仓市“医养结合”模式向社区养老延伸，2015年竣工的太仓璜泾镇孟河村老年人日间照料中心首设了养老护理站。第三，在居家养老层面。该层面医养结合主要是通过全面建立家庭医生签约制度和借力“互联网+”来完成。2016年苏州“智慧健康”一期工程正式上线，包括区域远程病理诊断平台、区域远程心电诊断平台等多个医疗信息化平台，通过“互联网+” 推动了全市医疗资源的加速共享。

三、医养结合养老服务的有益经验：三种典型模式的共性特征

（一）医养资源融合方面：主要通过机构内设、签约合作等方式实现医养结合

虽然以上三种典型模式推进医养结合的路径各异，但三种模式在统筹整合医疗卫生资源与养老服务资源、实现医养结合方式等方面又有共同之处，即三种模式都是通过机构内设、签约合作等方式实现医养资源的结合。

机构内设方式是三地实现医养结合的主要方式。机构内设方式又分为养老机构内设医疗机构和医疗机构内设护理机构两种方式。三地都鼓励具有一定规模的养老机构内设医疗机构。上海采取“以奖代补”政策扶持养老机构开展护理院设置试点，并将养老机构的老年护理床位纳入医保支付范围，目前上海660家养老机构中，有139家设立了医疗机构，其中103家被纳入医保联网结算范围；青岛在二、三级医院设立医务室、门诊部、护理站、老年护理院，开辟绿色通道；苏州的医疗机构也在探索在医院内设置老年护理区域，太仓娄东街道陆渡社区卫生服务中心内设的养老护理床位就有60张。

签约合作方式是三地推进医养结合的重要形式。签约合作就是医疗机构与养老机构通过签约方式建立业务协作机制，确定医养机构服务项目、服务方式以及权利与义务等事项。三地医养机构签约合作主要表现在三方面：第一，医疗机构委派医生上门为养老机构提供医疗护理服务，为入住养老机构老人提供巡诊、康复护理指导等服务。第二，将家庭医生签约服务作为推进医养结合的重要形式。三地都鼓励社区卫生服务中心全科医生与社区、居家老人建立签约服务关系，推行健康管理服务模式，开展包括家庭病床、健康档案管理、社区护理、健康教育等基本医疗与基本公共卫生服务。第三，养老机构与综合性医疗机构建立急救绿色通道和转诊机制。三地都积极推进综合性医院与护理院（站）、老年病医院、老年康复机构、养老机构内设医疗机构之间的双向转诊与合作服务。

（二）激励机制方面：通过扶持性政策，吸引社会力量参与医养结合

为了确保医养结合养老试点工作的顺利推进，三地政府在政策、资金、人才等方面都给予了大力支持。

在扶持性政策方面。2016年6月，青岛市下发了《青岛促进医养结合服务发展若干政策》，出台了30条新政促进医养结合的发展，涉及规划、登记管理及人才队伍等扶持政策。苏州专门制定了《加快发展医养融合养老服务的实施意见》，对医养结合型养老机构在财政补贴、税费优惠、土地供应、家庭病床开设、日间照料中心护理站建设等方面的优惠政策都做出了明确规定。2015年8月，上海市出台了《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》，明确了推动医疗卫生和养老服务结合发展的总体目标、基本思路、任务措施、配套政策与组织领导。

在资金支持方面。三地在推进医养结合中，为鼓励养老机构内设医疗机构，不断加大财政支持力度，不仅解决了医养结合的资金难题，而且有效调动了民间资本参与医养结合的积极性。苏州各级财政对在日间照料中心内设置护理站给予一次性50%的建设经费补贴，对老年家庭病床每张每年给予不低于500元的运营补贴，对介护、介助性质的护理型床位建设每床一次性给予4000～10000元不等的补贴，并分别给予每月200元、120元的运营补贴。上海市对非营利性养老机构采取“以奖代补”扶持政策，对非营利性养老机构内设医疗机构给予一次性补贴（其中门诊部、护理院补贴50万元，护理站、医务室补贴10万元）。青岛市采取政府优先购买医养结合类公共服务的方式促进医养结合的发展，并允许分阶段支付购买服务经费，规定社会福利彩票公益金50%以上的資金用于支持发展养老服务业，其中，支持民办养老服务发展的不低于30%；同时，对符合条件的医养结合企业在证券市场融资给予一定的补助。

在人才引进及培训方面。苏州专门设立了养老服务业发展引导基金，对符合相关条件的护理院护理人员，财政给予每人每月100—800元不等的特岗补贴。青岛专门设立“养老护理员教育培训专项基金”用于养老护理员队伍的教育培训，所需资金由政府教育培训基金和福彩公益金按比例分担。同时，青岛还建立了养老护理员免费教育制度，大中专院校毕业生在医养结合机构连续工作达到5年，由专项基金分期返还其学费，并由民政部门给予最高3万元的一次性护理工作岗位补贴。上海市对医养结合机构招用专职医护人员的，按医护人员数乘以上海市上年度最低工资40%的标准给予补贴奖励。

（三）组织保障方面：建立了一体化的行政协调机制，打破了部门壁垒

由于医疗服务机构与养老服务机构分别隶属于不同管理部门，健全的管理机构与服务体系就成为医养结合健康养老模式建构的重要支撑[22]。为了全面推进医养结合工作，三种模式都探索建立了以行政系统为主体的层级组织管理系统，通过搭建医养一体化运作平台，实现医养服务机构间的沟通与协调。上海市建立了医养结合工作协同推进机制，卫计部门牵头负责医疗服务的规划、业务监管、技术指导与支持，民政部门牵头协调其他非医疗服务工作，人社、财政、发展改革等部门全力配合，形成了齐抓共管的推进机制。各区（县）政府负责制定医养结合的具体实施办法，不仅给予其引导和扶持，而且将该工作纳入年度重点工作任务予以考核。苏州市不仅专门成立了由相关部门组成的协调推进机构，明确各部门的工作职责，而且建立了联席会议制度，研究制定相关政策法规，指导和协调解决医养结合推进工作中存在的困难和问题，确保医养结合的稳步推进。跨部门协调机制的建立，厘清了各部门的责任，打破了行政壁垒，逐步理顺了医养结合中的各项政策，保证了政策的有效对接。青岛市在《青岛市长期医疗护理保险管理办法》中，明确市人力资源社会保障行政部门负责护理保险的行政管理工作，市、区（市）社会保险经办机构按照社会医疗保险管理权限，分别负责辖区内护理保险业务经办管理，市财政、民政、卫生计生、老龄办等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作，实现了医疗服务、养老服务、社会保险等各项政策的有效衔接。

四、医养结合破解养老之困亟待解决的突出矛盾和问题

（一）医养结合支付体系缺失，医保支付方式与各梯度医养服务未实现有效衔接

医养结合支付体系是影响医养结合可持续运行的重要因素，医疗保险和长期护理保险制度能为医养结合服务提供方和受益方提供必要的资金支持，但目前我国仅有少数几个城市在试点长期护理保险制度，多数医养结合机构尚未被纳入医保定点机构范围，医养结合机构建设与发展资金不足，不能为入住老人通过医保结算的方式分担医、养、康、护成本。以上海为例，截至2012年，上海共有120家养老机构内设了医疗机构，其中仅有13%的养老机构被纳入定点医保范围，能够实行医保结算[23]。养老与医疗分割运行，绝大多数地区的医保基金与内设养老机构无法进行结算，即使少数试点地区将养老机构提供的医疗服务纳入医保结算覆盖范围，又由于这些地区没有实施护理保险制度，医养结合机构提供的医疗养护服务大都不在医保支付范围内，即使养老机构提供的医疗服务被纳入医保结算范围，可报销比例也远低于住院医疗。医养结合支付体系缺失，使入住医养结合机构老人无法通过长期护理制度和医保结算来减轻医护成本，导致医养结合服务有效需求降低，进而使医养结合机构床位闲置、错配，医养功能日渐弱化，甚至退回为复合型或混合性养老机构[24]。

（二）优质医疗、养老资源匮乏，医养机构参与医养结合动力不足

目前，我国优质医疗、养老资源不仅不足，而且分布不均衡。由于养老服务属于微利、高风险、公益服务项目，在缺少有效资金和政策支持的情况下，必然造成我国机构养老发展缓慢，出现公办养老机构“一床难求”现象。目前，我国拥有各类养老机构4万多家，但真正具备医疗服务能力的只占两成。以青岛市为例，截至2013年底，在青岛159家养老机构中，真正有能力实现医养结合的机构只有37家，医养结合机构增速缓慢。青岛城乡虽然有547个社区老年人日间照料中心，但能够提供医疗服务的仅有大山社区老年人日间照料中心一家。公办养老院和高端民办养老院有能力内设医疗机构，但公办养老机构入住资格审核严格，仅面向少数特殊困难失能老人，高端民办养老机构主要瞄准高收入群体。在政策和资金支持不到位的情况下，其他养老机构难以承担内设医疗机构所需的成本。我国医疗资源分布不均衡，医疗资源主要集中于大城市及三级综合性医院。三级综合性医院医护设施齐全，诊疗护理水平高，经济效益好，完全有条件内设养老机构，但三级综合性医院床位供不应求，鉴于参与医养结合会增加其经济负担及运行成本，其内设养老机构动力不足。基层医疗机构医护设备相对落后，医疗资源匮乏，医护水平较低，即使有参与医养结合的意愿，也因能力有限，无法内设养老机构或与养老机构合作为其提供有效的医护服务。

（三）行政分割的多头管理体制，使扶持政策难以落实

我国医养结合的制度安排是一种行政分割的多头管理体制，管理“部门化”和政策“碎片化”是导致医养不能有效结合的主要体制性障碍[25]。从我国现行行政管理体制来看，医养结合主要涉及医疗卫生服务和养老服务两大领域的近20个行政部门，医疗卫生和医疗保障服务由卫计委和人保部门主管，养老服务涉及的主管部门主要有民政部门、老龄委和人社部门等。从机构管理来看，民政部门主要审批和管理各类养老机构，老龄办负责组织实施社区居家养老服务，卫计委认定和管理医疗卫生机构，人社部门负责医保定点机构管理和医疗保险及护理费用报销事宜。虽然上海、青岛、苏州等试点城市都尝试由政府强力推动，打破行政体制壁垒，但是上级政府依然属于行政分割的多头管理体制，其结果就是行政管理体制下改上不改、改也难改[15]。当前我国政府推行的医养结合是典型的行政化配置资源的制度安排，在现行行政管理体制下，虽然医养结合相关部门各有职能分工，但是缺乏统一的组织管理体系和一体化的协调机构，没有明确的牵头统筹管理部门，导致规划缺失、管理分割、责任不明、职责交叉、制度分设、资源分散，医养服务资源缺乏有效整合，医养服务之间缺乏有效衔接。

政策支持力度不够且难以落实已经成为制约医养结合的重要因素。虽然国家层面及试点城市都陆续出台了推进医养结合的相关扶持政策，但这些政策涉及规划、医养机构设立、土地使用、财政补贴、税费减免等多个方面，由于管理“部门化”和政策“碎片化”， 各部门扶持政策难以协同与落实。各职能部门对扶持政策没有形成统一的认识，扶持政策难以协调一致和横向整合。例如，卫计部门尚未承担起促进护理机构发展的相应的管理、监管职能，没有出台相关奖惩措施；民政部门对各类养老机构及服务对象缺乏精准补贴机制；人保部门未将相关医养机构纳入定点医保范围和将相关服务纳入医保结算范围。

（四）基层全科医生、专业护理人员缺口大，制约了医养结合的发展

医养结合的有效运行有赖于基层全科医生及各类专业医护人员的服务供给能力，而目前我国专业护理人员供需矛盾突出。如果按照国际公认1∶[KG-*2]3的失能老人养护比例，截至2015年底，我国4000万部分失能和完全失能老年人共需要至少1000万养老护理人员，但目前我国各类养老机构拥有的护理人员不足100万人，拥有护理资格人员不足2万人，供需矛盾十分突出[26]。无论是医疗机构内设的护理机构，还是养老院内设的医疗机构，具有医师、执业护士、专业护理资格人员都严重短缺。同时，专业的护理人员存在整体素质及社会地位偏低、工作强度大、培训与考核混乱、持证上岗率低、人员流失严重等问题。专业护理服务队伍数量短缺和质量不高，难以适应医养结合养老服务的需要。医养养护服务更多的是健康管理层面的康复和长期护理服务项目，这些服务项目并非医疗服务的主流领域。养老机构需要专门招录或与医疗机构合作签约医护人员为其提供专业医疗护理服务，由于各类养老机构在薪酬水平、职称评定、级别晋升、发展空间等方面与专业医疗机构的医生和护理人员有较大差距，大多数医学和护理专业毕业生更愿意选择到医院而非养老服务机构工作。上述原因造成医养结合所需的医师和护理人才更为紧缺，专业化、高素质的护理员队伍缺乏已越来越成为制约医养结合可持续发展的重要因素。

五、推进医养结合健康养老模式发展的行动策略

（一）构建医养结合多元化筹资机制和统一支付平台，推动医养结合

建立医养结合多元化筹资机制可以从以下三个方面着手：第一，通过建立社会保险性质的长期护理社会保险制度，解决医养结合养护费用短缺问题。借鉴发达国家经验，建立长期护理保险制度，不仅可以满足老年人长期养老护理服务的需求，而且可以解决养老护理服务资金短缺问题，提高养老服务质量。鉴于城镇职工医保和城乡居民医保面临的巨大支付压力，可以改变青岛市划拨城镇基本医保统筹基金用作长期护理保险资金来源的单一做法，增加个人缴费比例，采取城镇基本医保统筹基金与个人缴费相结合的筹资模式，以拓宽筹资途径[27]。第二，建立政府财政支持医养结合的制度化长效机制。政府通过进一步加大对城镇职工医保参保居民的缴费补贴，实现对医养结合经费的间接补贴。通过在财政预算内设立支持医养结合建设专项资金，支持示范性医养结合养老服务建设项目、资助医养机构相互内设服务机构和社会力量兴办医养结合机构，并建立动态增长机制。资助服务需求方，除了对特殊困难老人继续实行政府购买服务、发放补贴外，还可资助其缴纳长期护理保险费。第三，其他筹资渠道。可以借鉴青岛市的经验，民政部门每年划拨一定比例（50%以上）的社会福利彩票公益金用于支持发展医养结合服务。另外，还可允许城镇职工用医保个人账户结余资金缴纳长期护理保险费，增加居民参与护理保险的积极性。

同时，建立医养服务的统一支付平台。将养老机构内设的医疗机构纳入医保定点机构，将其提供的医疗诊疗服务纳入医保报销范围。将医疗机构内设的养老机构纳入长期护理保险定点服务机构，将其提供的长期护理服务纳入长期护理保险结算范围。探索建立医养服务的统一支付平台，实现医疗服务与护理服务打包付费，方便老年人在养老机构、医疗机构、康复疗养机构等之间的转诊，实现医养资源的有机整合及医养服务的有机衔接。

（二）建立以社区为支持平台的综合化医养结合服务体系，整合医养资源

目前我国医养结合最根本的问题是医养资源供给严重不足，而以社区为综合性平台构建医养结合服务体系，整合医疗护理和养老服务资源最有效率，可以有效解决医疗体制和养老服务体制分离的问题[28]。上海市在推进医养结合过程中充分发挥社区卫生服务中心平台的医疗辐射功能，实现机构、社区、居家三位一体的医养服务无缝衔接的经验值得借鉴。社区卫生服务中心与养老机构合作，主要面向失能、重残和失智老年人。社区卫生服务中心委派医生进驻养老机构，为其提供体检、卫生建档、诊疗、日常康复护理指导、医疗巡诊、转诊等服务。在社区医疗机构内设特护区，为养老院患病老人提供治疗及康复护理，待老人病情痊愈或減轻后再转回养老机构进行后续照料。其次，社区托养机构与社区卫生服务中心应建立合作关系，主要面向社区生活能够自理的老人。社区托养机构主要为综合养老服务中心和老年人日间照料中心，社区卫生服务中心通过与社区托养机构签约，或在社区托养机构设置社区病床和家庭病床，并将其纳入医保结算范围，加强社区托养机构设施建设，设立覆盖全社区的服务呼叫系统，实现“互联网+社区居家养老服务”的深度融合。最后，做实家庭医生签约服务，主要满足散居老年人的个性化健康养老服务需求。建立家庭医生投入保障和激励机制，鼓励引导社区卫生服务中心医生与居家老人建立签约服务关系，为签约居家老人提供健康教育、档案管理、家庭病床、社区护理等医疗服务，使家庭医生逐步成为社区居家老年人的健康守门人。

（三）构建政策支持体系，鼓励、引导和培育市场、社会力量参与医养结合

医养结合作为一种新型养老模式，在实践中面临诸多阻力和风险，社会力量参与的积极性和动力不足，而建立有效的政策支持体系是推进医养结合发展的重要保障。构建医养结合政策支持体系可以从以下三方面着手：首先，制定并落实扶持性政策。政府鼓励、引导和培育市场、社会力量参与医养结合，支持其通过民办公助、公建民营、特许经营等模式举办非营利性医养结合机构。借鉴青岛经验，专门制定医养结合政策规划和促进其发展的政策，对符合条件和准备实施医养结合的机构，在机构设置、用地、设施建设、投融资、税费等方面给予优惠，减轻其运营管理成本。同时，人保部门应逐步将符合条件的养老机构内置的医疗机构及护理站、康复医院纳入医保定点范围，将定点医疗机构提供的康复护理纳入医保支付范围。其次，制定规范性政策，建立质量评价和监督反馈机制。卫计委和民政部门牵头，联合相关部门，建立健全医养结合服务标准以及质量评价等行业规范和体制机制，制定服务机构与医护人员的资质、医护服务设施、信息、技术、医护服务水平等相关标准与规范，并建立相关环节的评估体系，完善机构和人员的准入与退出机制，促使医养结合向规范化、标准化、专业化方向发展。最后，制定人才支持政策。教育部门应联合卫计委，制定支持医养结合机构与医学职业院校合作的政策，促使其建立订单式人才培养和输送机制，增设相关专业课程，为医养结合培养所需的储备人才。完善薪酬、职称评定等激励机制，建立特殊补贴制度，鼓励医护人员到基层医养结合机构执业，对医疗卫生机构和养老机构中的医务人员，在资格认定、职称评定、专业技术培训、继续深造等方面同等对待。

（四）建立统一、有效的行政协调机制，打破部门壁垒，促进医养结合政策的有效衔接

医养结合涉及政府部门广，动用资源多，建立一体化行政协调机制是实现医养结合从理念走向实践的重要保证[29]。首先，在国家层面，明确卫计委、民政部为医养结合工作牵头部门，厘清各相关部门职责与权力边界。牵头部门负责统筹规划医养结合工作，制定相关标准规范；制定并落实《医养结合工作重点任务分工方案》；建立考核评估体系，对医养结合进行绩效考核，确保政策措施落到实处；选择有条件的代表性地区开展试点，规划建设医养结合示范性试点项目，并向全国推广。其次，在地方政府层面，建立政府主导、部门联动机制，共建医养结合平台。地方政府作为医养结合的实际推动者、资源投入者，其主导和运行管理协调能力决定了医养结合的进展程度，所以，医养结合具体政策落实关键在地方政府。借鉴青岛、上海和苏州经验，在推进医养结合过程中，在地方政府推动下，设立跨部门的协调机构，如青岛的医养结合联系会议制度。同时，将医养结合工作纳入地方经济社会发展总体规划，将医养结合工作重点任务分工到相关单位，细化考核评估指标体系，对各单位落实医养结合情况进行绩效考核，确保医养结合工作落实到位。

参考文献：

[1]吴玉韶，伍小兰.健康老龄化：低成本应对人口老龄化的重要举措[N].中国社会科学报，2015-01-16.

[2]郭东，等.“医养结合”服务老年人的可行性探讨[J].国际医药卫生导报，2005， （21）：43-44.

[3]杨哲.“医养融合”养老服务：概念内涵、掣肘因素及推动路径[J].现代经济探讨，2016，（10）：25-29.

[4]王素英，张作森，孙文灿.医养结合的模式与路径——关于推进医疗卫生与养老服务相结合的调研报告[J].社会福利，2013，（12）：11-14.

[5]唐钧.关于“医养结合” 和长期照护服务的系统思考[J].党政研究，2016，（3）：122-127.

[6]黄佳豪，孟昉. “医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014，（6）： 63-68.

[7]睢党臣，彭庆超.“白发浪潮”下我国医养结合养老服务的发展困境与对策研究[J].宁夏社会科学，2016，（4 ）：134-141.

[8]严妮.城镇化进程中空巢老人养老模式的选择：城市社区医养结合[J].华中农业大学学报（社会科学版），2015，（4）：22-28.

[9]苏永刚，吕艾芹，陈晓阳.中国人口老龄化问题和健康养老模式分析[J].山东社会科学，2013，（4）：42-47.

[10] 龚秀全.医养融合的实现路径及其策略性嵌入——以上海为例[J].华东理工大学学报（ 社会科学版），2016，（5）：95-103.

[11] 马彦，徐凤亮.医养融合养老服务体系探析——以苏州市为例[J].老龄科学研究，2016，（4）：72-80.

[12] 臧少敏.“医养结合”养老服务的开展现状及模式分析——以北京市为例[J].老龄科学研究，2015，（12）：42-47.

[13] 刘惠音.积极助推“医养结合”养老模式健康发展的政策性探讨——以哈尔滨市“医养结合”养老模式发展现状为例[J].老龄科学研究，2016，（4）：46-53.

[14] 孟颖颖.我国“医养结合”养老模式发展的难点及解决策略[J].经济纵横，2016，（7）： 98-102.

[15] 邵德兴.医养护一体化健康养老模式探析：以上海市佘山镇为例[J].浙江社会科学，2014，（6）：87-92.

[16] 陈俊峰，王硕.城市“医养结合”型养老存在的问题及其解决途径——以合肥市为例[J].城市问题，2016，（6）：92-97.

[17] 程亮.医养融合：养老机构发展新路径探究[J].中州学刊，2014，（4）：78-82.

[18] 宋澜，王超.从覆盖到发展：医养结合养老模式三步走战略[J].求实，2016，（9）：62-69.

[19] 林映雪，韩庆.山东青岛：医养结合乐了老年人[N].人民日报，2016-02-17.

[20] 钱蓓.上海：“医养结合”牵引新一轮养老改革[N].文汇报，2015-06-13.

[21] 胡毓菁. 苏州姑苏区建医养融合新模式[N].苏州日报，2016-01-07.

[22] 耿爱生.养老模式的变革取向：“医养结合”及其实现[J].贵州社会科学，2015，（9）：101-107.

[23] 刘华.关于上海推进“医养融合”的思考与建议[J].科学发展，2014， （5）： 97-106.

[24] 张晓杰. 医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].西北人口，2016，（1）：105-111.

[25] 王震.推動医养结合的政策分析[J].中国医疗保险，2016，（3） ：27-30.

[26] 戴卫东.长期护理保险：中国养老保障的理性选择[J]. 人口学刊，2016，（2）：72-81.

[27] 杨贞贞.医养结合——中国社会养老服务筹资模式构建与实证研究[M].北京：北京大学出版社，2016.

[28] 孙建娥，张志雄.以社区为基础的老年人长期护理服务模式——OECD国家的经验及其对我国的启示[J].湖南师范大学社会科学学报，2016，（2）：85-92.

[29] 方宏伟.养老服务业推进医养融合的路径选择[J].中国党政干部论坛，2015，（9）：83-86.

责任编辑 刘绛华