更好发挥医保对医改基础性作用
孙沛然 刘春安
“十三五”是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。随着医药卫生体制改革（以下简称“医改”）步入攻坚期和深水区，深层次体制机制矛盾的制约作用日益凸显，相关利益格局的调整更加复杂，如何进一步增强改革的整体性、系统性和协同性，更好地推进医保、医疗、医药“三医”联动改革、和谐共进，一直是各界关注的热点问题。镇江市自1995年启动医疗保险制度改革以来，在医保改革领域进行了一系列具有标本意义的实践，在如何发挥医保对医改基础性作用方面积累了丰富的实践经验与深入思考。
一、把握医保对医改“基础性”功能的定位
在医保的功能定位上，不同领域存有不同认识：一是引领论。认为医保应当引领医药卫生体制改革。在“三医”关系中，医保是“需方”改革，是医药卫生体制改革的外部动因；医疗、医药是“供方”改革，是改革的内在动力，是改革的根本和关键。我国医保改革的实践表明，医保对医改只能发挥外“引”作用，对医改“领”不了也“领”不动，必须按照供给侧改革要求，从根源上推进医药卫生体制改革。二是附属论。认为医是皮，保是毛，“皮之不存，毛将焉附”。片面地将医保作为医疗和医药的附属品和附属资源，忽视了医保的社会保障属性与“第三方”地位。三是补偿论。长期以来，补偿率、费用补偿等“医保补偿”观点一直被提及。“补偿”赋予了医保对医疗和医药的“过责”角色，忽视了医保集团购买医疗服务的属性。四是基础论。国务院《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中明确提出，“发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约”。在实现全民医保的情况下，医保已成为医疗服务市场和医药市场的最大购买方。政府通过推进医保制度改革，制定或调整医保政策及医保目录，提高医保经办管理水平，对医疗服务市场和药品流通市场进行宏观调控和行政监管，医保在医改中的基础性作用毋庸置疑。医疗是根本、医药是关键。医保是基础，一头连着需方，一头连着供方，是推动医药卫生体制改革的基础力量。
医保是医改“压力”的主要承载者。首先，医保承担着保障广大人民群众基本医疗的巨大责任，通过社会共筹基金，将参保人员的医药经济风险在代际间或健康者与患病者之间统筹、平衡、化解，基金安全、平衡、可持续运行压力较大。其次，医保是支持医药改革发展的主要承载。医保基金对医药机构的费用支付，已成为医药机构的主要收入来源。特别是随着全民医保体系的完善，基本实现“人人享有医保”，参保人员医药费用占医疗机构业务收入比重越来越大，成为定点医药机构主要收入来源。因此，医保客观上已经成为支持医药改革发展的重要经济载体之一。
医保是医改“动力”的重要助推者。医保在承载“压力”的同时，对医改也发挥着政策、资金、控制等多方面的“反作用力”。第一，医保是“牵引车”，对医改发挥着引导作用。医保是引导医药卫生改革与发展的外部牵引力。科学合理的医保政策和管理机制，对医药卫生体制改革发挥着导向和带动作用，引导“三医”改革联动。第二，医保是“传动轴”，对医改发挥着促进作用。医保是助力医药卫生改革与发展的外部推动力。医保运行模式、支付方式以及各项政策措施，不断传导到医疗卫生领域，从而推动医疗卫生资源合理有效配置，促进改革不断推进与深化。第三，医保是“变速箱”，对医改发挥着调节作用。医保是协调医药卫生改革与发展的外部平衡力。通过基金筹集管理与付费机制，医保对医疗消费规模与结构起着一定的调节作用，平衡、调节着参保群众、医药机构和用人单位等各方面的利益及其格局。第四，医保是“节气阀”，对医改发挥着控制作用。医保是规范医药卫生有序发展的外部约束力。作为“第三方”，医保通过谈判、协议、预决算、结算、监管等手段，对医药消费与服务进行控制、规范与约束，促使医疗消费更趋规范与合理，控制医疗浪费，遏制不合理的医疗费用。
二、厘清医保对医改“基础性”作用的前提
处理好改革目标的协同关系。医保与医药是两个相辅相成的改革领域，目标是满足广大人民群众的基本医疗服务需求。医保改革的目的是，用相对有限的社会共筹基金保障人民群众的基本医疗，解决“因病致贫、因病返贫”问题，体现保障的公平性。医药卫生体制改革的目的是，用比较低廉的价格为人民群众提供比较优质的医疗服务，解決“看病难、看病贵、看病烦”问题，实现医疗服务的可及性。两者性质、内涵不同，但目标一致。然而改革这么多年来，“医疗负担”仍然是当前人民群众最关心的民生热点问题，因病支出型贫困仍然是制约全面小康建设的一大难题。尤其是医疗服务价格改革仍需深化，药品“零差率”预期效果尚未显现，药品总费用变化不明显，检查、诊疗、耗材等其他费用大幅增长，群众医疗负担较重。为此，需要协同“三医”改革目标，实现联动与共向发展，切实增强人民群众对医改的获得感。
处理好资源配置的耦合关系。一方面，近年来医疗资源扩容迅速，医疗卫生事业较快发展，极大改善了群众医疗条件，同时也存在着资源配置不均衡、投入与产出不平衡、公平与效率不兼顾、质量与结构不优等问题。如，公立医院规模扩张快、负债率高，高端医疗资源过剩；社区等基层医疗机构政府投入不足，分级诊疗效果还不明显。另一方面，受结构调整、换挡减速等经济“新常态”以及人口老龄化、医保“供养比”等因素影响，医保基金收入增幅趋缓，统筹压力与日俱增。因此，需要适度控制医疗资源扩张速度与规模，实现医疗资源与医保购买能力的“耦合”，促进医疗健康发展、基金平衡运行、群众负担适度。
处理好基金与费用的平衡关系。纵观新一轮医改，医疗费用过快增长势头尚未得到有效遏制，医保基金“过载”现象较为普遍。究其原因：一方面，由于医保基金有“天花板”，与经济增长、企业效益、就业人口、工资水平等经济发展因素相关联。另一方面，医疗费用犹如“金箍棒”，医疗消费需求刚性强、变数大，如果缺乏控制，其增速高于经济增长，势必“捅”破医保基金的“天花板”。据统计，镇江市医改23年来，医保基金收入年均增长率在11%左右，略高于GDP增幅，而医疗费用年均增长率超过17%，形成较大的“剪刀差”。为此必须坚持量入为出、量力而行、收支平衡原则，将医疗费用控制在医保基金可承受范围内。endprint
处理好服务购买的契约关系。“第三方”购买医疗服务是医保的重要属性，契约关系是医保与医药机构的基本关系。作为购买方，医保需要对医疗消费供给与需求的匹配程度、医疗服务项目的选择、价值与价格的比算等方面做出全面合理的评估、分析与测算。然而作為医疗服务的提供方，具有逐利性的医疗机构及医生掌控着医疗消费的主动权，极容易出现诱导过度医疗，甚至虚增服务量、虚增医疗收入等行为。因此，突出契约关系，强化控制与监管，遏制浪费是医保支付管理的重中之重。
三、发挥医保对医改“基础性”作用的路径与措施
在理性认识医保功能定位和实现前提的基础下，充分发挥医保基础性作用，促进体制机制、医药资源、结算支付、动态监管等方面的深化改革，从而真正实现“人人享有健康”。
发挥医保市场购买的导向作用，推动体制改革。一是推动公立医院管理体制改革。推进公立医院改革是深化医改的关键。目前公立医院在服务与运营方面已实现市场化导向，但在管理与体制方面仍沿袭传统。必须加快公立医院“去行政化”改革，实现公立医院管办分开，推进资产所有权与经营权分离，建立符合社会主义市场经济要求的公立医院现代法人治理与经营管理制度，让公立医院真正成为市场行为的主体。二是推动医疗卫生行业管理体制改革。强化卫生计生行政部门的行业管理职能，建立医疗卫生行业管理规范，统筹行业发展，加强行业监督，真正实现卫生计生部门从“办医院”到“管医院”的根本转变。三是推动医疗卫生配套机制改革。探索建立医保对医药服务供给及其价格形成的谈判与确定机制，规范医疗服务与医药供给的标准与路径，推动符合市场规律的医药服务供给机制、医药价格形成机制、公立医疗机构人事分配机制、政府补偿机制等机制建设。突出医务人员的市场主体作用，建立灵活的医务人员市场执业制度；以提高医疗服务质量为取向，完善“质效为核心”的考核激励机制，改善医务人员收入水平与结构。
发挥医保外力助推的促进作用，优化医药资源。一是坚持总量控制。坚持医保与医药资源“两个总量控制”，依据区域人口数量与结构、经济发展水平、医疗消费等因素，合理确定机构、人员、设施等医药服务资源，严格控制规模过度扩张，使医药资源和社会医疗消费总量与经济发展、医保承载能力相适应，实现区域医疗资源总供给与实际总需求的平衡。二是引导合理布局。坚持精简高效原则，科学制定区域医药卫生规划，适度控制增量，整合盘活存量，优化配置医药资源，实现医保与医药服务均等化、便捷化。建立平等的医保市场准入与购买机制，引导各类性质的医疗机构公平、健康发展。三是促进结构优化。加强医保政策牵引，促进医疗机构错位发展，鼓励做强综合、做精专科、做实基层，带动医疗卫生资源结构重组与优化。支持“分级诊疗”，促进“医联体”科学布局与建设，促进各级医疗机构既有服务联合，也有市场竞争，形成纵向互动、资源互补、服务互助的高效“医疗服务链”，避免形成医疗市场的垄断。
发挥医保政策引导作用，完善运行机制。一是健全医保运行机制。优化医保统账结构与运行方式，改革医保个人账户管理与使用办法，调整完善医保门诊与住院费用统筹，提高医保基金的运行效率，确保医保基金尤其是社会统筹基金平衡、安全、健康运行。健全费用分担机制，统筹平衡企业、个人、医院等各方面的利益与负担。二是完善医保购买机制。发挥医保集团购买优势，明确医药服务规范，提升医药服务质效，科学确定医保支付标准，进一步压缩医疗、医药价格虚高空间，增强医保付费精准度，提高医保购买的效费比。三是强化医保协议管理。规范和完善竞争择优的协议准入机制，建立医保定点医药机构和定点医师“两个协议”管理制度。加强协议的动态管理，完善定点考核评估、激励奖惩与退出机制。
发挥医保结算付费的调节作用，改革支付方式。一是强化总额预算管理。坚持“以收定支”原则，建立医保基金总额预算与医疗费用总量控制管理制度，在强化医保基金总额预算刚性执行的同时，严格预算控制医疗费用总量与增幅，保持两者预算管理的匹配度与平衡性。二是推行差别化支付。综合运用病种付费、人头付费、床日付费等方式，以及总额控制、分值计费、按疾病诊断分组等手段，对不同级别、不同类型的医疗机构和不同种类的医疗费用采取差别化付费，提高医保付费的针对性和有效性。三是实施精准付费。由于医疗的复杂性，任何医保支付方式都难以做到付费“最合理”，只能逐步实现付费“更精准”。为此，需建立系统、完整的医疗费用质效指标评价体系和考评机制，对医疗费用的合理性进行量化测评，提高医保付费“精准”度及科学性、有效性。
发挥医保“第三方”的控制作用，强化监管治理。一是坚持常态监管。强化过程控制和内审监督，把医保监管贯穿于医保经办管理服务全过程。建立专门医保监管队伍，建立健全医保监管与稽查规程，开展日常巡查、重点排查与问题筛查相结合的常态化稽查。二是推行智能监控。运用现代信息技术手段，推进医保智能监控体系建设，加强大数据分析与运用，建立医保动态预警监测系统，对重点监控对象进行实时动态跟踪。建立医保实名制绑定与医疗诊间结算、医保移动支付系统，全方位强化医保控制。三是推进共同治理。建立由人社、卫计、食药监、物价、纪委监察、公安、法院、检察院等部门组成的医保监管联席会议制度和医保领域共同治理机制，多部门联动打击医保违规违纪违法的行为，净化医保运行环境。
（孙沛然：镇江市人力资源和社会保障局；刘春安：中共镇江市委研究室）
责任编辑：刘志刚endprint