医患关系的“病理解剖”

阮传胜

近些年来，国内很多地方接连发生暴力伤医案：广州医科大学第二附院急诊科医生被打；浙江温岭市第一人民医院耳鼻喉科医生被捅死……据《北京青年报》2015年6月25日报道，此前20天内，全国范围内发生的、经媒体公开报道的暴力伤医事件已有10余起。

针对伤医事件频繁，我国官方早已挥出重拳严惩暴力伤医者。今年5月26日，最高人民法院通报，浙江温岭杀医案凶手连恩青已于5月25日被执行死刑。为遏制暴力伤医事件，公安部、国家卫计委等五部委，去年四月联合公布了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，明确将对医院内殴打或故意杀害、伤害医务人员等六类涉医违法犯罪行为进行严惩。我国刑法也拟将“医闹”行为入刑。

为何层层安保之下，暴力伤医事件仍难以遏制？我国当下的医患关系到底怎么了？当下医患关系紧张的症结何在？针对我国当下的医患关系需要全面进行“病理解剖”，才能“对症下药”。

病理解剖

据国家卫计委统计，2014年，全国发生医患纠纷11.5万起。与此同时，最高人民法院的通报显示，2014年，全国法院共审结暴力杀医、伤医等犯罪案件达155件。我国医患纠纷如此之多，伤医、杀医事件频繁上演，令人深思。应该说，暴力伤医是医患关系紧张的极端表现形式，重点仍应“病理解剖”医患关系的紧张问题。

对此，首先需要放在社会转型的背景下加以分析。在计划经济条件下，医院依靠国家财政支持，保持着福利性事业单位的性质，承担着区域性医疗保健任务，主要以社会效益为重，医患之间利益冲突比较鲜见。在市场经济条件下，国家将医院推向市场，实行差额补贴、以药养医的机制，医院必须依靠增加医疗收入来弥补国家财政对医院经济补偿的不足，医药的收入是医院主要的收入来源。医院有了经营性质，在保证社会效益的同时，必须强调经济效益，这必然带来医患间的利益矛盾和冲突。

同时，我国现有医疗资源，特别是优质医疗服务资源总量不足，在城乡、区域、地区间分布不均，城市基层和农村的医疗服务体系能力不足，使得社会上“看病难”的现象还广泛存在，低收入者更是无法分享高端医疗资源。尽管这几年我国公共卫生财政投入加大，但“看病难、看病贵”这个问题还是长期存在。有研究表明，我国大部分家庭医疗费用支出占总支出的比例在1/4以下，但有超过一成家庭医疗费用占比超过60%。“看病难、看病贵”是导致医患关系紧张的核心原因。

除了现有医疗体制的深层次问题之外，沟通不足也是一个重要原因。医疗是一个特殊行业，专业性很强，医患之间的信息和知识不对称。很多患者在患病时，心理都很敏感，渴求医生的抚慰与帮助，希望医生能耐心解释。如今，医患纠纷 “重灾区”的大医院人满为患，很多专家出诊半天要看上百个病人，有时连午饭都顾不上吃，很少有时间和精力去耐心交流。而且，一些患者的观念也有偏颇。实际上，医学科学还有许多未知，并非所有疾病都能治好，疾病本身就是有风险的，医生不是万能的，医学也不是万能的。

值得一提的是，医疗责任保险在我国推行不普遍也是医疗纠纷容易激化的一个原因。据报道，从20世纪80年代我国开始医疗责任保险试点。2007年，保监会等多部门共同发布《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，为我国医疗责任保险提供了政策支持。

时至2014年，我国医疗责任保险的覆盖面仍然比较低。据不完全统计，仅有3万余家医疗机构参加了医疗责任保险，覆盖率不足10%。世界各国的相关经验表明，医疗责任保险机制在化解医疗纠纷过程中具有不可或缺性。例如，医疗纠纷在美国也并不少见，但具体到索赔时，医生和患者之间并无直接的利益关系，因为负责赔付的是保险公司。这样既转移了医生的风险，也保证了患者利益受损时能通过有效途径得到赔偿。

对症下药

对于我国当下的医患关系紧张问题，需要“对症下药”，其包括治本之策与治标之策。

解决医患关系的紧张问题治本之策当为公立医院回归公益性。2015年4月1日中央全面深化改革领导小组第11次会议通过《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了我国医疗体制改革的方向。《指导意见》指出“公立医院是我国医疗服务体系的主体。要把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，着力解决好群众看病就医问题。要坚持公立医院公益性的基本定位”。

应该说，《指导意见》把准了化解医患纠纷的“脉”。为了贯彻《指导意见》的要求， 国务院于5月8日颁发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》三份文件，正式吹响了公立医院改革的号角。

当下，我国医疗体制改革已进入深水区和攻坚区，公立医院改革作为此轮医改的重点任务正稳步推进。应当说，积极深化医疗卫生体制改革，让基本医疗事业回归公益性是化解医患纠纷的治本之策。

需要指出的是，公立医院回归公益性的内涵是丰富的，其包括，合理优化医疗资源的结构和布局，使得公立医院的服务能够向全体城乡居民覆盖；也包括增加财政对医疗卫生的投入；还包括改变我国长期形成的“以药养医”格局；也包括完善分级诊疗机制，等等。

与此同时，在当下化解医患纠纷还需要治标之策。其包括维护公共医疗秩序、推行多元化医疗纠纷解决机制以及完善并广泛推行医疗责任强制保险制度等等。

关于维护公共医疗秩序，首先，要区分正常的医患纠纷与“医闹”行为；其次，对于“医闹”行为需要坚决从严打击。一个时期以来，“医闹”已经成为一种日益高发的现象，甚至有着职业化、帮派化、产业化的危险。一些人利用患者家属失去亲人的痛苦，打着维权的旗号，攻击医护人员，扰乱医疗机构秩序，以达到从中渔利之目的。

“医闹”是一种利用医患矛盾攫取经济利益的犯罪行为，严重损害了医患双方的利益。将“医闹”行为入刑，明确了法律底线，有助于消解“医闹”行为的负面示范效应，防止“以闹取利”等不良社会风气的滋长，保障医患双方的合法权益。也正是基于此，刑法修正案（九）草案拟将“医闹”行为入刑。笔者对“医闹”入刑持支持的观点。

与此同时，打击“医闹”，绝非压制正常维权。对于正常的医疗纠纷，则需要通过建构与完善多元化的纠纷解决机制来加以解决。这是由于诉讼渠道解决医患纠纷一个很突出的特点在于周期很长。医疗纠纷诉讼几乎是所有案件类型中耗时最长的，一个官司下来一两年是常事。据了解，医患官司在上海一般要一年半、甚至更长。

通过调解等非诉讼渠道解决医患纠纷在上海等地已有成熟与成功的经验。据报道，自2011年9月医患纠纷人民调解工作在上海市全面推行以来，截至2012年10月底，上海全市医患纠纷人民调解组织共受理医患纠纷3100多件，调解成功近2200件，调解成功率高达70%。经过市、区（县）医患纠纷人民调解委员会（下称“医调委”）调解，约10%的医患纠纷实现零赔付。可以看出，人民调解的优势与社会效果在化解“医患纠纷”中得以充分凸显。

《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》明确要求：“健全社会矛盾纠纷预防化解机制，完善调解、仲裁、行政裁决、行政复议、诉讼等有机衔接、相互协调的多元化纠纷解决机制。”从法理层面而言，根据“自治—调解—裁判”的纠纷递进式解决纠纷的规律，诉讼本也只是纠纷解决的“最后办法”。因此，建议对上海及其他一些地方的医患纠纷调解机制的成熟与成功经验加以总结并积极推广到全国范围内。

此外，还应当完善医疗责任强制保险机制并加以法律、法规的形式对其加以强化推行。这也是一个解决医疗纠纷问题不可或缺的路径。当医生投保了医疗责任强制保险之后，将由保险公司根据实际情况对医疗责任进行判断，依法对患者进行相关的赔偿。医生免去了面对医疗纠纷的压力，可以更加专注于医疗。患方也不必与医院、医生就医疗问题争执，保险公司会拿出相应的补偿方案。医疗责任保险在我国推行不广泛的核心问题是现有机制有待完善。例如，如何建立科学的医疗事故责任认定机制就是一个亟待解决的问题。因此，建议完善我国医疗责任强制保险机制。如此，保险公司的积极性方能被充分激发出来。同时，通过颁布法律、行政法规的形式强化推行医疗责任强制保险。

编辑：程新友 jcfycxy@sina.com